作者丨胡端敏 吴伟 程桂莲 徐丽明
来源丨苏州大学附属第二医院消化科
编者按：曾有年轻医生问，如何快速提高胆道疾病的探查和诊断能力，我的回答是：让我们从胆道结石开始吧
近年来，医学影像技术快速进展，胆系结石的诊断已不是临床难题，之所以仍想就该主题写点东西，主要是基于以下考量：（1）结石的EUS影像特点鲜明，不仅过眼不忘且确诊率高，故胆道结石是EUS初学者提高自信的最佳适应症。（2）识别胆道疾病的前提是完整、规范的EUS探查，对不同部位结石观察的是提升胆道探查能力的重要手段。上述两点是撰写本文的初衷，接下来将从以下四个方面介绍胆系结石的线阵EUS诊断。
一：胆道结石的超声特点：
典型的胆道结石表现为单个或多个强回声光团，后方伴有声影，结石梗阻的上方的胆道扩张，有时可见结石在胆道内移动（图 1 ，视频1）。
图 1：胆总管下端可见弧形高回声，后方声影
视频1
二：规范的胆道探查
图2 ：胆道解剖示意图
胆道系统包括胆囊、胆囊管，肝内、外胆管。胆囊呈梨形，位于肝下面右侧纵沟的前部，借胆囊管连接于胆总管（超链接：经典超声内镜病例之-----胆囊探查）。左、右肝管出肝门后汇合成肝总管，肝总管与胆囊管汇合成胆总管。胆总管长约6～8cm，在肝十二指肠韧带内下行于十二指肠球部和胰头的后方，末端与胰管汇合并开口于十二指肠降部主乳头（超链接：经典超声内镜病例之-----小小十二肠乳头隐藏大秘密）。线阵EUS的探查范围包括肝左叶和尾状叶肝内胆管、胆总管、肝总管、胆囊管、胆囊以及部分肝右叶肝内胆管。标准的胆系探查在以下三个部位完成。
胃、食管连接部扫查：
（1）根据不同目的，各中心都有自己的EUS探查流程和顺序，而我们团队总是从肝左叶开始的，这因为肝左叶和高位胃体前壁毗邻且将心脏搏动传导至前壁，故超声内镜一过贲门，搏动的前壁是十分容易的识别的（通常位于屏幕2-3点方向），考虑到EUS学习者都有胃镜操作经验，如果有一个相对恒定的、易识别的内镜下定位作为EUS探查的起始点，这将有助于初学者克服开始的不适感。线阵超声内镜通过贲门后略逆时针旋转就可见搏动的胃体前壁，压大钮贴近搏动处就可探及肝左叶（图 3）。不扩张的肝内胆管很难被EUS识别，但门静脉分支始终和肝内胆管分支伴行，因此我们通常借助左叶内门静脉分支来定位肝内胆管，线阵EUS下的门静脉分支呈横断面，血管壁回声高，在多普勒的帮助下很容易确认，跟随其中一个分支，顺时针旋镜逐步跟随门静脉左枝并至门静脉主干全程探查肝左叶胆道（视频2）。
图3：肝左叶的探查
视频2
（2）接下来将扫查胆总管，追踪门脉肝内分支至汇合部、门脉主干，调整探头位置，使得门脉主干在图像上呈现为长轴纵切面，胆总管位于其远方并与其并行。除上述方法，我们还可以在十二肠球部和降部再次观察胆总管，这也是EUS不同于其他影像手段的独特优势（视频3）。
图4：三部位探查胆总管
视频3
2.十二指肠球部扫查：
进入十二指肠球部后，将探头保持在球部的前壁和上壁交接处，吸尽球部气体，首先尝试找寻门静脉，它在球部的基本图像是5点到10点之间长轴像，胆总管位于探头和门静脉之间（图5及视频3），逆时针旋转镜身可以追踪胆总管进入肝内，顺时针旋转镜身可以追踪胆总管进入十二指肠乳头部。
图5： 胆总管球部探查（CBD：胆总管，PV:门静脉，SV：脾静脉 SMV：肠系膜上静脉 ）
3.十二指肠降部扫查：
降部探查往往先内镜下定位主乳头，发现胆总管末端并追寻胆总管逐步退镜扫查，为了能紧追胆总管，往往需要下压大旋键，但该操作会导致胆总管受压以致视野消失，在胆总管扩张的病例中降部连续探查胆道系统将会更加顺利（图6及视频3）。
图6： 胆总管降部（十二指肠乳头）探查
三：不同部位的胆道结石
介绍胆系探查的基本方法后，下面通过几个典型病例来展示不同类型的胆道结石。
图7 ：胆道解剖示意图
肝内胆管内结石
肝内胆管结石系指左、右肝管汇合部以上的结石，因探头和肝脏的关系相对固定，超声内镜通常探查到是肝左叶内的结石，EUS图像表现为胆管内的团块状或点状高回声，后方伴有声影并有肝内胆管不同程度的扩张。（图8 视频 4）
图8 ：肝内胆管结石
视频4
2：胆总管结石（三部位）
既然EUS可以在胃，球部和降部观察胆总管，因此其内部的结石也能从三个位置进行观察（视频 5），这是EUS诊断胆总管结石的独特优势，我们也可以利用该特点来互相验证胆道内的病灶。
视频5
3：胆总管多发结石
胆总管多发结石很常见，EUS连续探查时可逐一显示多枚结石，下面这个病例我们可以动态观察到胆总管内的三枚结石（视频 6）。
视频6
4：十二指肠乳头共同开口处结石
结石堵塞胆、胰管共同通道是急性胰腺炎的重要发病机制，下面这个患者EUS探查见结石嵌顿于共同开口，远端的胆、胰管明显扩张，动态视频可以看到，EUS清晰显示了胆总管、胰管及共同通道之间的解剖关系，验证了胰腺炎发病的共同开口学说。
图9 ：十二指肠乳头共同开口处结石嵌顿
视频7
5：胆囊管结石
胆囊管连接胆囊和胆总管，因其变异较大，管径偏细、曲折，一旦出现结石易嵌顿，进而致胆囊胆汁排泌不畅和急性胆囊炎。胆囊管结石确诊后多直接外科手术，故EUS见到的机会较小，通常是在胆系探查时偶然发现的微小结石。因EUS是连续探查胆囊、胆囊管和胆总管，能发现三者腔内的微小结石的特征是一致的（图10 和 视频8）。
图10 ：胆囊管小结石
视频8
6：胆总管泥沙样结石
胆系泥沙样结石由于体积细小，CT和MRI的直接和间接征象都不显著，经腹超声对胆囊泥沙样结石的诊断率高，但因腹壁脂肪和肠腔气体的干扰，胆总管中、下端往往显示不佳。超声内镜能贴近胆总管观察，通过注水减少肠腔内气体影响，可清晰呈现胆道内泥沙样结石。典型泥沙样结石表现为胆道内片状点状、密集的中、等回声，后方声影不明显，可以随体位移动而活动，有时在泥沙内埋有较大结石。
图11：（A和C）红箭头示胆囊内泥沙样结石（B和D）红箭头示胆总管内泥沙样结石
7：MRCP阴性胆总管小结石
MRCP是诊断胆总管结石最有效的工具之一，其敏感性高，无创，深受临床医生认可，但MRCP主要通过胆总管的充盈缺损来判断结石有无，当胆管扩张不明显，特别是近乳头区的 < 5mm的小结石时，MRCP较难发现，下面就是一例MRCP卡于乳头的小结石（见图12和视频9）。
图12 ：胆囊管小结石
视频9
8：胆总管炎症
胆系结石常伴有胆道炎症，胆管壁增厚，分层。临床工作中，我们如碰到胆总管结石自行排出的病例，此时仅能观察到胆总管炎症，下面病例不仅观察到从乳头断续排出的小结石，EUS同时看到增厚，分层的胆总管，胆囊管壁和胆囊颈部的结石（见图13和视频10）。
图13 ：胆总管结石排出后的分层的胆总管，胆囊管壁
视频10
四：胆总管结石EUS成像的两个问题
1：MRCP和EUS对胆总管结石诊断，孰优孰劣？
MRCP和EUS都是诊断胆总管结石的利器，但究竟谁更可靠，一直是业内争论的话题。2019年美国胆总管结石内镜处理指南里的第一问题就是关于MRCP和EUS的选择（图1:A和B）。随着近年来两项技术的不断革新，每5-10年就出现1-2篇重量级meta-analysis比较二者效能。最新的循证依据表明，MRCP和EUS对胆总管结石的诊断都十分有效，但EUS对小于5mm的结石敏感性更高，同时能提供动态的视频（图1:C），因此，有学者甚至提出用EUS来替代MRCP（图1:D）。但必须承认，MRCP更为普及，无创且不依赖操作者的经验。目前，MRCP仍是的首选方案，如MRCP阴性且临床考虑胆道结石，建议EUS进一步探查。
图14:摘自GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 86, No. 6 : 2017; GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 89, No. 6 : 2019
2：胆总管结石的诊断，用环扫还是线阵超声内镜？
遇到怀疑胆道结石的患者，用环扫还是线阵EUS，这是一个实际问题。有学者做过对比研究，结论是二者对胆总管结石诊断没有差异。作者建议大家一开始就训练线阵EUS探查，掌握精细诊断基础上，穿刺和介入治疗必然事半功倍。笔者的经验，大部分初学者不习惯半斜视的线阵EUS，但一经掌握，其操控性和影像清晰度绝不输于环扫，当下，各国EUS术者几乎都用线阵超声内镜进行探查胆胰。此外、还有一个实际问题，超声内镜动辄百万一根，如果单位资金有限，建议单配或先配一根线阵镜子。
图15：摘自Endoscopy International Open 2014; 02: E160–E170
胆道疾病是EUS临床应用的主要适应症，然而，完整、清晰地胆道探查让初学者感到困惑和沮丧，本期通过胆道结石总结了linear EUS对胆道系统的探查方法，希望大家能够通过连续扫查追踪各个解剖结构，把一幅幅断面在脑海里重建成立体的影像，从而自信，快速使用EUS对胆系疾病进行精细诊断。
