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病例资料：

男，85岁。

入院时间：2025.05.23

主诉：间断咳嗽、咳痰3月，加重10天。

现病史：3月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳少量黄白色黏痰，无其他明显不适，当地诊所口服药物、门诊输液治疗，症状可部分好转。10天前上述症状加重，并出现痰中带血，活动后感胸闷、气喘，为进一步就诊，来我院门诊。发病来，神志清，精神稍差，饮食稍差，大小便未见明显异常。

既往史: 有冠心病病史8年余，曾在外院行冠状动脉支架植入术，植入支架2枚，长期服用阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙等药物。2年前发现心房颤动，未做特殊治疗。

生活史：既往有吸烟史50年，每日1-2包；已戒烟8年。

婚姻史：无特殊。

家族史：无特殊。

体格检查：浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿啰音，无胸膜摩擦音。双下肢无水肿。

门诊查胸部CT：右肺上叶后段软组织肿块，纵隔淋巴结肿大（左图）。对比两年前CT图像，可见右肺上叶后段有一实性结节，直径约6mm（右图）。

入院后进一步完善相关检查

辅助检查：

• 血凝五项：正常

• 降钙素原测定：0.05ng/mL

• 呼吸道病原学六项：未发现明显异常

• G试验组合：阴性

• 血生化：无明显异常

• 肿瘤标志物：CEA明显升高，考虑肿瘤可能性大

• 结核分枝杆菌T细胞检测：阴性

• 腹部彩超、甲状腺彩超：无明显异常及转移情况

入院诊断：

1.右肺上叶占位性性病变；

2.冠状动脉粥样硬化型心脏病；

3.冠脉支架植入术后；

4.心律失常  心房颤动。

胸部增强CT：

1.右肺上叶后段软组织块及左肺上叶结节，恶性病变?其他不除外，请结合病理检查;

2.双肺结节，建议动态观察；

3.右肺中叶、左肺舌叶不张;

4.肺气肿，双肺条索灶;

5.纵膈淋巴结增大;

6.心脏增大，冠脉、主动脉壁钙化，肺动脉主千及双肺动脉增宽，提示肺动脉高压可能。

完善胸部增强CT后，请麻醉科、心内科会诊；

与家属多次沟通后；

确定麻醉方案（全麻）

支气管镜检查：

气管: 黏膜光滑，管腔通畅。

隆突: 锐利，位置无偏移，黏膜光滑。

左侧: 左主支气管，左上叶、下叶及各叶段支气管管腔通畅，黏膜光滑，未见新生物。

右侧: 右主支气管，右上叶、下叶及各段、亚段支气管管腔通畅，黏膜光滑，未见新生物。中叶支气管管腔外压狭窄，黏膜肥厚。

根据胸部CT及镜下表现，更换超声支气管镜，探及#4R，#7组肿大淋巴结，于#4R、#7组肿大淋巴结处行EBUS-TBNA 4针，留取标本送检。更换环形径向超声右肺上叶后段可探及异常回声，予以检、灌洗。术中可见少量出血，予以冰盐水、凝血酶、去甲肾上腺素及气管镜前端压迫止血，查无活动性出血，术毕安全退镜。

快速现场评价（ROSE）：可见核异质细胞，考虑肿瘤性疾病，小细胞癌可能性大

常规病理：肺活检，少许软骨组织，血块中见异型小细胞。免疫组化进一步判断。涂片见恶性肿瘤细胞。

免疫组化：形态结合免疫组化：（肺活检）符合小细胞癌。1号蜡块：CK(+)，Ki67(约70%+)，Syn(+), INSM1(+)，CK5/6(-)，TIF(+)，Napsin(-), P40(-)。

PET-CT： 未发现明显远端转移。

修正诊断：

1. 右肺上叶小细胞肺癌T2aN2M0IIIB期；

2. 纵隔淋巴结继发恶性肿瘤；

3. 冠状动脉粥样硬化型心脏病；

4. 冠脉支架植入术后；

5. 心律失常  心房颤动。

确诊后治疗:

与患者家属沟通后，最后家属没有选择化疗、免疫治疗。

选择口服中药汤剂治疗；

治疗3月后，复查胸部+腹部CT，右肺上叶后段病灶及纵隔淋巴结病情稳定。

不足之处：

操作例数少，操作不熟练，操作时间较长，加上淋巴结较小，没有穿刺出来组织条；

患者年龄大，麻醉科担心麻醉时间过长，EBUS-TBNA之后没有做支气管内超声引导下经支气管肺活检术（EBUS-TBLB）。

操作体会：

术前仔细阅片，病灶大小、位置、支气管征、气管截断，规划最佳路径。

使用生理盐水或空气注入优化超声图像。

熟练操作支气管镜和超声探头，确保精确到达目标区域。

多次活检以提高样本量和诊断率。

医护良好的配合，也是取得满意和提高诊断率不可或缺的重要因素

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院 

项轶 | 上海交通大学附属瑞金医院