内容摘要：

[00:00-21:07] - 病例分享

[21:08-46:05] - Q&A 讨论

病例信息：

男，74岁

现病史：患者于半月前无明显诱因出现右侧胸航，无发热、咳嗽、咳痰等症状，2025年6月11日就诊于当地医院，完善胸部CT示：右侧大量胸腔积液支气管肺炎、全小叶型肺气肿，右肺中叶不张伴炎性改变，院内给子胸腔穿刺引流并胸水送检，病理回报:胸水可见淋巴细胞、间皮细胞及集团样聚集的核异质细胞，为行进一步诊治就诊于我院。

既往史：高血压20余年，血压最高150/90mmHg，平素口服美托洛尔缓释片47.5mg日1次、螺内酷20mg日1次，未规律监测血压；糖尿病15余年，平素口服二甲双胍50mg日2次、阿卡波糖50mg日3次，血糖控制不佳:冠心期10余年，3年前行冠状动脉支架植入术，阿司匹林已停药1年，目前口服氯吡格雷片75mg日1次。

家族史：吸烟30余年，10支/日；饮酒30余年，自酒，1两/日。

内科胸腔镜检查（2025-6-24）

可见脏层胸膜与壁层胸膜少量黏连，壁层胸膜可见散在结节样新生物，质韧，于结节样新生物处给予多点活检钳活检，冷冻冻取，送病理学检查

胸腔镜病理结果：

病理结果：送检于纤维组织表面及内部散在包浆丰富、粉染的细胞，细胞核轻度增大，可见核仁，部分呈乳头状分布，结合形态及免疫组化，考虑恶性间皮瘤。

免疫组化：2540748-1: CK-Pan(+)，WT1(+)，D2-40(+),  Calretinin(+), HBME1(+), CK7(+), CK5/6(+)，Ki-67(+约5~10%)，P40(-)，P63(-)，NapsinA(-)，TTF-1(-), Desmin(-)，CEA(P)(-)。

明确诊断：

右侧恶性胸膜间皮瘤

恶性胸腔积液

明确操作：

2025.7.4：全麻内科胸腔镜下光动力治疗—选取630nm红色激光，功率800毫瓦，能量383焦，时间8分钟，使用4cm柱状光纤分别对胸膜前胸壁、后胸壁、前肋沟、后肋沟、后纵等五个区城进行常规照射。照射完毕后置入20号胸腔引流管连接水封瓶。

后续病情：

2025.7.5：出现出血性胸腔积液

2025.7.7：每日血性引流液量约400买了，血红蛋白下降至6.9g

2025.7.11：复查胸部CT：1. 双侧胸腔及叶间裂少量积液并右侧胸腔引流术后,右侧胸腔内伴积气,较前(2025-06-28)积液增多。2.右侧胸膜增厚,胸膜腔内密度不均匀,建议复查。

2025.7.12：患者每日引流血性胸腔积液约30-50ml，监测血常规未见血红蛋白下降，给予留置胸腔引流管于2025年7月12日出院，嘱其定期当地医院胸腔引流管护理。

二次入院

病情变化：

患者出院后规律口服头孢地尼+莫西沙星片，右侧胸腔引流管引流出约50ml，3天前出现低热，体温波动于37.5-38℃℃，于7月19日就诊当地医院行血常规提示WBC9.7*109/L, NEUT% 85.4%，HgB 121g/L,次日体温上升至38.5°℃，遂再次入院。

2025.7.19入院当日，16:32出现寒战伴喘息，测血氧饱和度92%，血压:98/60mmHg,体温: 37.2°C，心率151次/分，期间患者如厕，便后胸闷气短加重，监测血氧54%，血压180/120mmHg，诉胸闷，立即予硝酸甘油5片舌下含服，高流量吸氧，血氧饱和度升至99%，血压:148/79mmHg，心率121次/分，17:22测体温39.9℃℃，遂给与予注射用美罗培南 1gq8h抗感染并抽取血培养

后续进行相关辅助检查：

血培养(7.23): 溶血葡萄球菌(耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌)

胸水培养(7.25): 产酸克雷伯杆菌(耐碳青霉烯类肠杆菌属)+屎肠球菌

胸部CT(2025-7-25): 右侧胸腔及叶间裂少量积液并右侧胸腔引流术后，右侧胸腔内伴积气，较前(2025-07-11)积液、积气增多

治疗方案：

抗感染治疗: 万古霉素0.5g q12h + 阿米卡星0.4g q12h +替加环素 50mg q12h

胸腔引流管重新置管，每日引流量逐渐减少，且引流管冲洗Bid

营养支持、鼻导管吸氧、监测血压、血糖等对症支持治疗，

病情转归：

患者体温逐渐恢复正常，间断午后低热，体温波动于37.5℃℃，无明显咳嗽、咳痰伴活动后气短，胸腔引流液颜色转淡，遂拔除胸腔引流管后出院。

更多专家讨论，请见视频

讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院

蒋蕊 | 山西省人民医院