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病例资料：

女，53岁。

入院时间： 2024年3月6日

主诉：咳嗽、喘息1个月，加重2天。

现病史：患者无明显诱因出现咳嗽、喘息，活动后加重。无明显咳痰，无胸闷气短、无发热，无胸痛，自认为感冒服用药物治疗（具体药物及剂量不详）病情未见好转。

就诊外院行肺部CT检查：提示左肺上叶占位性病变，建议进行增强CT检查，为进一步明确诊断来我院就诊。自起病来，患者精神一般，胃纳，睡眠欠佳，二便正常，近期体重有所减轻。

既往史：无高血压、冠心病、糖尿病及其他病史、否认传染病史、无手术及外伤史无输血史、无药物及食物过敏史、预防接种史不详。

个人史：无烟酒嗜好，无特殊。

家族史：无特殊。

体格检查：体温（T）36.5°正常；脉搏（P） 121次/分，窦性心动过速；呼吸（R） 23次/分，稍快；血压（BP）155/81mmHg，收缩压稍高；精神状态一般。胸廓正常，左肺呼吸音减弱未闻及干湿啰音；肺部提示存在轻度异常，符合胸腔积液表现。颈部、心脏、腹部及双下肢无其他异常。

入院后进一步完善相关检查：

肺部CT（2024年3月6日）：

1. 左肺上叶尖后段见 4.6cmx2.7cmx3.3cm分叶状高密度影，伴毛刺征、胸膜凹陷征；增强扫描呈不均匀强化(CT 值44HU→83HU)，内见无强化低密度灶；

2. 左肺上叶支气管阻塞，双肺多发 4-29mm 结节，左侧少量胸腔积液。

其他检查：低钾血症、窦性心动过速

支气管镜检查：

患者左肺上叶上段开口完全闭塞，仅左肺上叶舌段有约1.0cm大小肺结节与气道相通。

诊疗过程：

该患处普通支气管镜无法完成肺活检，因此考虑采取支气管镜机器人肺活检。

活检步骤：（1）电磁导航规划病灶在气道内路径，见病灶位于左肺上叶上舌段亚支(6级支气管)，病灶距离段开口处约4cm（2）术前配准（3）到达病灶处后，共取6块病理组织。

病理、基因与免疫检测：

病理检测：腺瘤

基因检测：EGFR-exon19 突变（靶向治疗敏感靶点)

PD-L1检测（Ventana SP263）：阴性（排除免疫治疗优势人群）

全身评估检查：

全身骨显像：T10椎体、左侧第6肋、双侧骨骼、L5 椎体多发异常活动性骨质病变，考虑恶性肿瘤骨转移。

腹部+头颈部 CT：上腹部未见异常；颈推骨质增生、项韧带钙化，C4/5-C6/7 椎间盘突出，左侧腮腺肿大，颈部少许淋巴结肿大，左侧上颌窦类症(非肿瘤相关)。

最终诊断：

1. 肺恶性肿瘤（左肺腺癌IVA期）

2. 骨继发恶性肿瘤

3. 左侧胸腔积液

4. 窦性心动过速

5. 低钾血症

核心治疗及对症支持治疗：

核心治疗：奥希替尼（EGFR-TKI靶向药物，针对 EGFR-exon19 突变)

对症支持治疗：纠正低钾血症、监测并控制窦性心动过速，改善咳嗽、喘息症状

术后复查（2024年4月）：

影像学结果：肺部源发病灶（左肺上叶尖后段）明显缩小

患者状态：无药物不良反应，咳嗽、喘息症状缓解，胃纳、睡眠改善，体重稳定

后续计划：继续维持奥希替尼治疗，定期复查肺部CT、全身骨显像、肿瘤标志物及肝肾功能

诊疗思考与总结：

1. 治疗方案建议：

（1）肺外周病灶诊断

对于外周远端、肺外周小结节或复杂气道病变，支气管镜机器人活检是安全高效的诊断手段，可提高病理确诊率

（2）晚期肺腺癌治疗

晚期肺腺癌患者需优先完善基因检测，明确靶点后选择靶向治疗，可显著改善预后

（3）肺腺癌全程管理

治疗过程中需动态监测患者症状、影像学及实验室指标，及时调整对症治疗方案，提升患者生活质量

2. 机器人设备待改进方向：

（1）术前配准优化

目前采用人工配准，耗时较长，未来可探索 AI自动配准技术，提升效率

（2）吸引装置升级

现有装置吸力较弱，针对分泌物多或出血量大的患者处理困难，需先使用普通支气管镜进行处理

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院

梁咏雪 | 昆明市延安医院