【患者基本信息】

性别：男

年龄：81岁

主诉：头晕2月

现病史：2月前，患者无明显诱因出现头晕，清晨发作，活动后有所缓解，不伴恶心呕吐，无眩晕，无胸闷胸痛，无发热、盗汗。于2023-02-21至他院神经内科就诊，行头部+颈部螺旋CT血管成像CTA提示：1.头颈部CTA：双侧颈内动脉及右侧椎动脉颅内段局部钙化斑，管腔轻度狭窄。左侧椎动脉起自主动脉弓，全程较对侧纤细。2.颈椎退变并曲度变直，颈3/4-6/7膨出。3.双侧脑室前后角脑白质脱髓鞘可能：脑萎缩。4.双侧上颌窦炎症。5.扫描范围内：上纵隔内气管右前方肿大淋巴结，建议完善相关检查。服用灯盏生脉胶囊、长春胶胶囊后头昏无明显缓解（具体用药不详），为明确上纵隔占位性质，故于2023-03-02至我院门诊，行胸部增强CT检查提示：1.气管前腔静脉后肿块，考虑巨淋巴结增生症？其他肿瘤性病变？建议进一步检查。2.双肺散在小结节，考虑炎性结节可能，随诊。3.右肺中叶内侧段、双肺下叶散在少许纤维灶。门诊以“纵隔淋巴结肿大”收住院治疗。

既往史：患者平素健康状况良好，否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，按规定接种疫苗，否认食物、药物过敏史 。

个人史：出生于重庆市市辖区开州区，生长于重庆市市辖区开州区，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认放射性物质及化学毒物接触史。

婚姻史：已婚，20岁结婚，配偶健康状况良好。

家族史：父母已故，否认家族性遗传病史。否认家族性肿瘤病史。

【胸部CT】

两侧胸廓对称，气管居中。纵隔脂肪间隙及血管影清晰，气管前腔静脉后见一类圆形软组织肿块，大小约3.5cm×3.2cm，边界较清，临近血管似受推移改变，增强扫描动脉期不均匀明显强化，静脉期呈持续性强化。两侧肺门不大，所见气管、支气管及分支无明显狭窄等改变。双肺支气管血管束清晰，双肺散在实性结节、磨玻璃影，大小约3mm-5mm，右肺中叶内侧段、双肺下叶散在条索影，余双肺未见明显异常密度影，增强扫描未见明显异常强化影。胸膜腔未见明显异常。

CT放射学诊断：气管前腔静脉后肿块，考虑巨淋巴结增生症？其他肿瘤性病变？建议进一步检查

【其他辅助诊断】

NSE 352ng/ml（参考值0ng/ml-16.3ng/ml），血常规、生化指标等正常。

【术前诊断】

病灶部位：前上纵隔

术前诊断：前上纵隔占位待查：胸腺瘤？巨淋巴结增生症？其他？

【诊断过程】

普通支气管镜：

内镜下所见描述：全麻下经口置入4号喉罩，全程机械通气下操作，经呼吸三通置入外径5.8mm的电子支气管镜，镜下见声带活动正常，气管通畅，黏膜光滑，隆突锐利。双侧支气管及其余各叶段支气管开口正常，管腔通畅，黏膜光滑，痰潴留情况：1分。

超声支气管镜：

超声声像特征描述：超声支气管下可见气管旁、隆突上探及多枚淋巴结，淋巴结边界清楚、肿大、融合，淋巴结存在小血管。4R组测量淋巴结长径约为3.0cm，固定气管镜，经工作孔道置入21G EBUS-TBNA专用穿刺针，多普勒排除血管，使用穿刺针最大淋巴结处穿刺，穿刺深度2.0cm，共穿刺3针，获得发丝样标本数条。

【其他活检或操作】

穿刺抽吸液抗酸杆菌（夹层杯法）、结核菌培养。

【病理结果】

病理诊断描述：送检组织见肿瘤组织，根据H.E形态及免疫组化结果，考虑胸腺瘤（A型）。

免疫组化结果：CK7（+），TTF-1（-），SPB（-），NapsinA（-），CK（+），CK19（+），CD5个别细胞（+），TDT少许细胞（+），CD117（-），CEA（-），S-100部分细胞（+），P63（+），SMA（-），Calponin（-），Ki-67热点区20%（+）。

【最终诊断结果】

术前诊断：胸腺瘤（A型）

【后续治疗描述】

胸外科行胸腔镜下胸腺肿瘤切除+上腔静脉修补术治疗。

术后诊断：-3免疫组化结果：CK7上皮（+），CK19上皮（+），P4上皮0（+）,CD20部分上皮（+），CD1α背景细胞上皮（+），CD99背景细胞上皮（+），CD5背景细胞上皮（+），TdT背景细胞上皮（+），CD117（-），Ki-67 15%（+）

纵隔胸腺瘤（AB型）。

【复诊】

【诊断体会】

患者老年男性，体健，既往无基础疾病，因“头昏”在当地医院就诊时发现纵隔阴影，进一步于我院完善胸部增强CT提示：纵隔类圆形肿块影，大小约3.5×3.2cm，边界较清，临近血管似受推移改变，动脉期不均匀强化，静脉期均匀强化。体格检查无特殊，血生化结果正常。

该患者4R组淋巴结肿大，与7组淋巴结穿刺比较而言，4R组穿刺难度较大，因气管管腔粗大，该组淋巴结不容易探查、不容易固定，不容易穿刺。且气管软骨环比较粗，穿刺针容易扎到软骨、切割软骨，进而阻塞针心，导致取材困难。因镜子不容易固定，故在穿刺时容易偏向。我们团队在穿刺4R组淋巴结时有一些小技巧，比如加装水囊，这样使镜头更能固定和贴壁，显影更清晰；穿刺前将超声探头向上提一点，下针时更容易穿刺到病灶中心；必要时选用柔顺性更好的21G或22G的穿刺针；加用弹性成像，指导穿刺层面的选择。

（重庆医科大学附属第一医院 李一诗）