【患者基本信息】

性别：男

年龄：66岁

主诉：肝癌术后半年，发现左上肺门占位1周。

现病史：患者半年前体检发现“肝左叶巨大占位”入院，完善相关检查并排除禁忌后于2022-07-05行“腹部左半肝切除术”，术后病理：胆管细胞癌，中-低分化。术后予多次放化疗及抗血管靶向治疗，肿瘤控制稳定。2022-12感染新冠病毒后停止抗肿瘤，期间患者出现双侧大腿疼痛，评分约3分，逐渐向上发散，至双肩及双上臂疼痛，影响睡眠，伴气急，至外院查胸部增强CT示：左肺上叶病变，占位伴阻塞性炎症首先考虑，现患者为求进一步明确诊治就诊于我院，门诊拟“左肺上叶占位性病变；阻塞性肺炎”收住入院。发病以来，患者大小便正常，睡眠可，体重无明显变化。

既往史：既往糖尿病病史30余年，平素皮下注射胰岛素治疗，空腹及餐后血糖控制较好。

个人史、婚姻史、家族史：无殊。

【胸部CT】

CT放射学表现: 胸部显像清晰，两肺纹理未见增多；左肺上叶肺门旁软组织占位，周围可见斑片状放射性增高实变影伴磨玻璃影；纵隔及两肺门多发肿大淋巴结。

CT放射学诊断：左肺上叶肺门旁占位，左上肺阻塞性肺炎。

【PET-CT】

胸部显像清晰，两肺纹理未见增多；左肺上叶肺门旁软组织占位，放射性摄取异常增高，SUVmax=12.94，边界模糊，可见支气管截断征，周围可见斑片状放射性增高实变影伴磨玻璃影；另两肺散在条索影及实性结节，较大者位于左肺下叶外基底段，径约9mm，界清，放射性摄取未见明显增高；右肺下叶散在斑片影及条片影，右侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全；纵隔及两肺门多发肿大淋巴结，放射性摄取异常增高，SUVmax=10.03；胸膜、肋骨及胸壁软组织未见明显异常。

【其他辅助诊断】

血常规+CRP：白细胞：6.8×10^9/L、红细胞3.55×10^12/L↓、血红蛋白109g/L↓、淋巴细胞百分比16.0%↓、中性粒细胞百分比67.8%，全血CRP23.2mg/L↑。

生化：天冬氨酸氨基转移酶：14U/L、丙氨酸氨基转移酶：12U/L、白蛋白31.2g/L↓、葡萄糖7.22mmol/L ↑、尿酸205μmol/L↓、肌酐63.3μmol/L。

肿瘤标记物：糖类抗原125 54.5 U/ml，细胞角蛋白19片段（CA211）17.6 ng/ml。

【术前诊断】

病灶部位：左侧肺门

术前诊断：1.左肺占位性病变：肿瘤首先考虑；2.胸腔积液；3.胆管细胞癌术后；4.糖尿病

【诊断过程】

普通支气管镜：

内镜下所见描述：气管环存在，隆突增宽，活动可，气管及左右两侧各叶支气管黏膜正常，管腔通畅，未见狭窄、出血及新生物。于左舌叶行肺泡灌洗术。

超声支气管镜：

超声声像特征描述：4R、4L组淋巴结部位可见低回声团块，内部回声均匀，边界清楚，4R组大小约为15mm×15mm，4L组大小约为18mm×17mm，用NA-201SX-4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后在4R组淋巴结穿刺3针，4L组淋巴结穿刺2针，获取组织，送检病理。

【其他活检或操作】

操作描述：超声引导下右侧锁骨上淋巴结穿刺活检术，取样长度1.0cm，于淋巴结活检4针，取出4条约0.5cm组织，放置于福尔马林固定液中，送病理。

【病理结果】

(4R组淋巴结)见软骨及腺癌细胞。(4L组淋巴结)见软骨及腺癌细胞。(7组淋巴结)见腺癌细胞。

（右侧锁骨上淋巴结）见腺癌，结合病史和免疫组化，考虑转移性胆管细胞癌，大胆管型。免疫组化结果：CK7 +，CK20 -，TTF1(8G7G3/1) -，CDX2 -，GATA-3 -，SATB2 -，Ki-67 10%+，CD56 -，EMA +。

【最终诊断结果】

胆管细胞癌，左肺转移，4R组、4L组、7组及锁骨上淋巴结多发转移

【后续治疗描述】

行 GEMOX 奥沙利铂(乐沙定)100mg d1+盐酸吉西他滨1.4g(d1,d8) 化疗+信迪利单抗200mg免疫治疗。

【诊断体会】

本病例胸部CT 提示为左肺门旁占位病变，纵隔及两肺门多发肿大淋巴结，气管镜下气管及左右两侧各叶支气管黏膜正常，管腔通畅，经超声内镜探查4R、4L组淋巴结部位可见低回声团块。4L组淋巴结毗邻肺动脉，穿刺角度较大，穿刺时需选择合理位置进针，并注意固定气管镜。穿刺过程中应关注超声所示的针道方向。FUJIFILM EB-530US超声电子支气管镜提供实时超声影像帮助精准定位淋巴结及周围血管，减少意外损伤及出血风险，实现精准穿刺，并且提供了足够的病理标本完成诊断，为临床诊疗提供了关键的依据。

（浙江大学附属第二医院 夏旸）