内容摘要

[00:00-21:03] - 病例分享

[21:04-31:10] - Q&A讨论

病例资料

男，75岁。

病史：患者2022年无明显诱因出现咳嗽、咳痰、伴活动后胸闷气促，于2025年2月5日因上述症状加重，于外院就诊，气管镜检查：气管、支气管狭窄：复发性多软骨炎？换着胸闷症状缓解不明显，转我科就诊。

既往史：有吸烟史饮酒史，无其他疾病史。

第一次就诊

2025.2.12胸部CT

胸段气管壁增厚并局部管腔狭窄；右肺中叶及左肺上叶舌段支气管壁增厚伴钙化并管腔狭窄。

2025.2.13气管、右中间支气管内支架置入: 气管黏膜肿胀明显，气管中、下段软骨环不可见；气管及双侧支气管镜黏膜呈动力性狭窄，右主支气管轻度狭窄，中间支气管重度狭窄，右中叶开口针尖样狭窄，右下叶中度狭窄；左主支气管中重度狭窄，右上叶开口重度狭窄，下叶开口存在；。为解决呼吸困难，于气管中段及右中间支气管内置入金属支架，患者呼吸状况缓解。

支架术后呼吸困难明显改善；气管中段及右中间支气管内支架上内芽生长，拟更换覆膜支架。

2025.2.21 气管中段更换硅酮支架外套金属支架，右中间支气管更换金属覆膜支架。

2025.2.26 硅酮支架上缘大量肉芽组织，管腔内大量粘稠分泌物。建议继续住院清理，患者及家属拒绝，要求出院。

第二次就诊

2025. 7.6 呼吸困难，于当地医院就诊；

2025.7.7 呼吸困难加重，子以首次气管插管，痰培养提示鲍曼不动杆菌；

2025.7.8 转入恩施州中心医院，子呼吸机辅助呼吸、镜下吸、抗感染治疗；

2025.7.9病情好转上午拔出气管插管；夜间再次呼吸困难加重，血氧饱和度下降，第二次气管插管；

2025.7.16患者广泛气道狭窄，脱机困难，7.16转我科

入院诊断

1.呼吸衰竭 2.复发性多软骨炎 3.气管狭窄 4.气管支架置入术后 5.鲍曼不动杆菌肺炎 6.肝功能不全 7.心功能不全 8.消化道出血 9.营养风险

胸部CT：

气管壁增厚，气管及右下支气管开口支架置入后改变；右肺中间段支气管开口、下肢支气管壁增厚；左肺管腔狭窄、支气管壁增厚伴部分钙化、管腔狭窄。(图片见视频)

治疗方案

1.抗感染、抗真菌、改善心功能；

2.气管全程狭窄，节段性给予金属支架支撑，改善通气；

3.尽快拔除气管插管、换用无创呼吸机辅助通气；

4.逐步使用硅酮支架替代金属支架。

治疗过程

• 2025.7.17气管镜下及介入治疗：取出气管及右中间支气管内支架于气管中段、右主支气管置入3枚金属支架术后无创不耐受，使用高流量湿化氧疗。

• 2025.7.17考虑患者气管及双侧支气管狭窄，咳痰咳不出，血氧饱和度下降，与患者家属沟通后进行第三次气管插管。后继续抗感染、加强营养、控制消化道出血、锻炼呼吸功能。

• 2025.7.20 床边气管镜后拔出经鼻气管插管，高流量湿化氧疗；气管镜下贱大量黏液及左主支架内肉芽透壁生长，必须尽早更换硅酮支架。

• 2025.7.21 左主更换硅酮支架，气管金属支架清洗后重新置入。

• 2025.7.21 痰多咳不出，第四次气管插管。

• 2025.7.23 家属决定气管切开。左主硅酮支架内大量黏痰，支架向外移位；取出硅酮支架后外套金属支架避免移位气管切开，置入7.5号塑料气切套管。

• 2025.7.24 痰堵窒息抢救：气管内大量黏痰难咳出，需要清理，拟每日气管镜下清理气道内分泌物；

• 2025.7.25 上午床旁气管镜，气切口处少许渗血；中午气管上段出血抢救，去甲肾纱布填塞；

• 2025.7.28 气管上段再次出血，去甲肾纱布填塞；

• 2025.7.30 未见出血，分泌物减少，右主肉芽增多；每日一次气管镜清理分泌物，按照患者意愿，转出ICU;

• 2025.8.4 右主更换硅酮支架，右主硅酮支架于上叶开口处开孔，保证右上叶通气；

• 2025.8.6 复查气管镜，管腔内未见明显分泌物；经口进食，呼吸功能、肢体康复训练；

• 2025.8.9 脱机，自主呼吸；

• 2025.8.14 更换安全T管，可以发声，同时未痰液引流增加保障；

• 2025.8.21 复查气管镜，无明显肉芽，气管内干净通畅；

• 2025.8.22自行下床活动，一天后返回老家

更多专家精彩讨论，请查看视频。

讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院 

高宝安 | 湖北省第三人民医院