内容摘要

[00:00-27:05] - 病例分享

[27:06-38:09] - Q&A讨论

病例资料：

男，74岁。

主诉：间断咳嗽、咳痰9月。

现病史：2025 年 1 月，患者因咳嗽、咳痰，进行胸部 CT 检查，提示右肺下叶存在结节影。时隔 9 个月，即 2025 年 10 月，患者因肺炎入住我院，复查胸部 CT 时发现右肺下叶结节影较 1 月份明显增大。

胸部CT:

2025年1月11日首次入院CT检查结果：提示右肺下叶存在结节影；

2025年10月14日复查胸部 CT结果：提示右肺下叶结节影较 1月份明显增大。

诊断方案：

病灶性质存在不确定性，若不及时明确诊断，将严重影响后续治疗方案的制定，甚至可能延误病情。

•  MDT 协作决策：多学科（呼吸科、麻醉科、影像科、病理科、胸外科）联合评估

•  制定方案：先实施EBUS-TBNA，取材不理想则启动 EBUS-TDB（备选方案）

•  核心目标：解决病灶性质不明问题，为后续治疗提供依据

术前完善相关检查-：

血常规、凝血、肝功能、肾功能、感染指标、鳞状细胞癌相关抗原、血气（低氧血症）、传染病、肿瘤标记物等无特殊异常。

术前准备：

1. 术前禁食禁水 6-8 小时。

2. 麻醉方案选择：采用全身麻醉+喉罩。

3. 向患者告知操作目的、风险和流程，签署知情同意书。

4. 设备：超声支气管镜（富士SU 9000+EB-530US）、一次性穿刺针（22G）、活检钳（1.0/1.2mm）等。

常规支气管镜检查：

内镜所见：管腔通畅，黏膜光滑，未发现腔内病变。

EBUS-TBNA：

使用超声支气管镜，确认病变位置大小及边界，测量病变大小为18.56mm*10.42mm，打开彩色多普勒确认病变及周围血管情况，打开穿刺引导线规划穿刺路径，确认最佳穿刺位置。

EBUS-TDB：

在穿刺针留下穿刺印记进入活检钳进行活检。

病理结果：

• （右肺下叶穿刺）大片出血中见噬色素细胞，未见明确恶性肿瘤；

• （右肺下叶活检）送检组织内见少量纤维组织，其间见少许增生的小血管，未见明显肿瘤组织。

术后随访：

抗炎治疗，11月19日复查CT，病灶有一些缩小。

诊断体会：

• 定位效率提升，学习曲线缩短：EBUS-TBNA 穿刺引导线提示穿刺位置，快速定位，缩短新人学习曲线。

• 精准建隧：EBUS-TDB 的核心是建立可容纳活检钳的隧道。10° 准直视角度可清晰显示 EBUS-TBNA 预留的穿刺印记；冷式建隧时可通过视野直接确认针孔重叠度；热式建隧时可实时观察电烧深度，避免过深损伤纵隔组织。

拓展内容：EBUS 引导建隧活检术（EBUS-TDB）

定义：在 EBUS 引导监视下，经主气道建立穿透黏膜及黏膜下组织的隧道，再用活检钳从纵隔或紧邻主气道病灶取材的介入技术，包含 EBUS-TBNA、建隧、活检钳取材三个核心步骤。

定位：是 EBUS-TBNB 技术的延伸，解决了传统 EBUS-TBNA 对良性病灶诊断效能不足的问题，且规避了部分国外耗材不适用或损伤内镜的弊端。

完整操作流程

1.术前评估与麻醉

2.常规气道处理：用支气管镜观察气道，完成黏膜活检、支气管肺泡灌洗等前置操作。

3. EBUS-TBNA 预处理：选用 22G 穿刺针，在病灶远离血管的最大径线处连续穿刺 4-6 次，保持穿刺位置一致以留下清晰印记（形成 “细隧”），每次穿刺配合快速现场评价（ROSE）调整位置和深度。

4. 建隧操作（核心步骤）：

- 冷式建隧：

• 用18G 穿刺针沿 “细隧” 反复穿刺；

• 用王氏 MW-319 穿刺针以 “三针 / 五针梅花技术” 连续穿刺，扩大印迹形成隧道；

• 杭州堃博18G的FlexNeedle穿刺针穿刺建遂

• 使用途扩一次性支气管镜穿刺扩张导管

- 热式建隧：预装高频电圈套器于 EBUS 内镜，在 “细隧” 处电烧前进，形成可容纳 1.8mm 标准活检钳的隧道。

- 联合建隧：序贯使用冷式 + 热式建隧，确保隧道通畅。

- 活检取材：

• 标准活检钳取材：活检钳标记 5mm 间隔刻度（至 20mm），前出约 9mm 后经隧道深入 10mm 以上，开钳状态下推进并夹闭取材，重复 4-6 次，全程参考 ROSE 结果调整。

• 细活检钳取材：通过 EBUS 内镜操作孔道（适配≤1.6mm 活检钳），在 EBUS 实时监视下取材，安全性更高但样本量较小。

5. 术后收尾：观察隧道开口无明显出血后，拔除硬质气管镜，插入喉罩辅助通气，转入苏醒流程。

关键技术要点与风险应对

1. 隧道扩张技巧：冷式建隧后开口易肿胀，可通过穿刺针斜刺下拉、活检钳钳夹撕扯、沟通相邻针道等方式扩张，必要时联用热建隧。

2. 常见失败原因及应对：

• 出血风险：穿刺时避开血管，选择病灶最大径线处，风险过高则放弃操作。

• 建隧 / 扩张困难：穿刺位置优先选择气管软骨环间柔软部位，穿刺针孔部分重叠以扩大印迹。

• 取材不佳：开钳状态下推进活检钳，反复取材 4-6 次充分破拆，严格按刻度控制深度。

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院 

高宝安 | 湖北省第三人民医院