内容摘要：

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病例资料

老年男，71岁，2025年10月入院

主诉：反复咳嗽、咳痰1月，发现左肺占位5天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，呈间断性咳嗽，咳黄色脓痰，伴痰中带血，呈鲜红色血丝，声音嘶哑，伴胸闷、气促，平卧休息可缓解；无发热、寒战、乏力、盗汗、胸痛、喘息、胸骨后压榨感；5天前于外院完善胸部CT示：1.考虑左肺中央型肺癌、癌性淋巴管炎，纵隔、肺门淋巴结转移2.肺气肿3.右肺结节4.左侧胸腔少量积液；肺功能检查：中度限制性肺通气功能障碍；支气管镜检查：左主支气管开口可见一新生物完全堵塞管腔，表面可见血凝块覆盖；诊断：1支气管炎症改变2.左主支气管开口新生物：Ca?

既往与个人史：有冠心病、高血压病史10年，最高血压180/-？mmHg,具体用药不详；有吸烟史，已戒1月；有饮酒50年，2-3两白酒/天。

体格检查：体温：36.4℃，脉搏：88次/分，呼吸：24次/分，血压：132/70mmHg，SpO2 94%，FiO2：33%急性面容，神志清楚，查体合作，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，左肺语颤减弱，右肺语正常，左肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。

患者基本卧床PS：3-4分

入院诊断

1.左肺占位性病变：肿瘤？感染？、阻塞性肺炎、肺气肿、右肺结节(LU-RADS 3类)、左侧胸腔少量积液

2.声带麻痹

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（很高危）

4.胆囊结石

5.肝囊肿、脂肪肝

6.前列腺增生

诊疗过程

初步检查及治疗

1.     2025年10月13日，胸部CT检查：左主支气管完全堵塞+左全肺不张。

支气管镜下检查：会厌，气管正常，隆突左偏。右肺：1-4级支气管黏膜轻度发红，表面光滑，管腔通畅，少许稀薄分泌物，未见肿瘤或出血。左肺：左主支气管开口可见一新生物完全堵塞管腔，表面可见血凝块覆盖。予以支气管肺泡灌洗。

2.     2025年10月17日，需诊断及疏通左主、改善患者PS评分，为下一步治疗创造机会。硬镜介入治疗：左主支气管处新生物切除（硬镜+活检+APC）。

复查及治疗

1.     2025年10月19日，复查胸部CT：左肺膨起。患者可在病房走动。

2.     2025年10月20日，复查支气管镜：左主支气管再次坏死物堵塞，冷冻后置入金属覆膜支架。

外院会诊

1.     患者症状明显好转，2025年10月30日出院。

2.     病理诊断：(左主活检组织)恶性肿瘤，倾向分化差的癌，请结合临床，必要时可切除肿块进一步诊断。

免疫组化IHC:A01#：CK(pan)(散在弱+)，CK8/18(斑驳弱+)，CK(LMW)(散在弱+)，BRG1(+)，EMA(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(散在弱+)，CK5/6(-)，p40(-)，p63(-)，CK7(-)，TTF-1(8G7G3/)(-)，Napsin A(-)，CD3(-)，CD20(-)，Vimentin(+)，Ki67(+,约50%)。

3.     外院病理会诊，会诊结果仍难以分型。

4.     2025年11月3日，患者出现明显咳嗽、气促加重。外院住院，CT提示：左肺体积缩小，左肺门巨大不规则肿块伴空洞影，考虑左肺中央型肺癌、伴左肺阻塞性肺炎、癌性淋巴管炎；纵隔、左肺门淋巴结转移。

5.     2025年11月10日，外院门诊，建议TC+帕博利珠单抗(化疗减量30%)，患者拒绝该方案。

二次入院治疗

1.     2025年11月12日，患者于我院第二次住院，气促明显加重。

2.     2025年11月13日，气管镜检查：左主完全堵死，且遮挡右主开口部分，病人呼吸困难非常严重。支架以上位置到隆突黏膜表面凹凸不平、浸润改变，且隆突上方和气管下段也有新生物，患者病情进展非常迅速。做支架内清理，左上、左下可见淤血块填充。考虑到前次病理无法分型，做左主开口+隆突上冷冻活检。病人情况改善。

3.     2025年11月17日，病人呼吸困难症状再次恶化，做气管镜检查：左主支气管完全堵塞，再次予以冷冻治疗。

4.     2025年11月19日，得到第二次活检结果，免疫组化：肉瘤样癌；肺癌9基因：KRAS，2号外显子G12A突变。2025年11月21日，PD-L1:90%。

5.     患者高流量氧疗支持，阵发性房颤，痰鸣音，稍活动SPO2下降至70-80%，无法进行化疗，采取治疗方案： PD-L1(90%)11-23帕博利珠单抗。

6.     免疫治疗起效周期长，但该患者病情进展迅猛，临床症状突出：气促、咳嗽、痰多、难咳，伴心悸、端坐呼吸，且胃纳差、睡眠差，并发心包积液、心率失常、胸腔积液、类白细胞反应。予以胸腔穿刺抽液、心包置管持续引流减压处理，但患者状况仍无明显改善，重度呼吸困难持续加重，床旁胸片提示左主支气管完全肺不张。

7.     决定再次做气管镜，原计划：再次打通左主支气管。现实情况：左主来源的血凝块+新生样物致气管下段近完全堵塞，冷冻清理，出血明显，术中血氧饱和度很难维持，计划改放Y支架。

在左主完全堵塞情况下，强行于左右主塞入斑马导丝引导，Y支架释放后，左主支完全无法膨开，情况紧急，计划：取出左主支架，重新快速放置Y支架，左主再叠入直筒支架。

左主支架取出后，左主远端解剖结构不清晰，左上、左下源源不断的涌出暗褐色血性分泌物，纱条填塞左主，置入直筒全覆膜支架，封闭左主开口。

8.     由于左主堵塞，患者出现发烧，持续高热，于2025年11月28日死亡。

病例思考与总结

1. 肺肉瘤样癌恶性程度高，发展迅速

2. 肿瘤快速生长+大量高粘度血性分泌物是导致此患者反复堵塞的主要原因

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院

柳威 | 湖南省人民医院