病例分享：肖绪华（桂林医学院附属医院）

病理解读：陈振煜（南方医科大学南方医院）

编辑整理：潘新智（广东省连州市人民医院）

一、一例胃角多发溃疡的诊治分享 -- 桂林医学院附属医院消化内科肖绪华教授

1、病例简介：

56岁男性患者，反复上腹痛1年余，餐后明显，服胃药可缓解，当地医院胃镜示：胃角糜烂，病理示炎症，曾抗HP等治疗2个月后复查胃镜糜烂愈合。现症状再发，当地胃镜示：胃角多发溃疡，活检求符合溃疡改变。既往有高血压病史3年，规律服阿司匹林，无吸烟饮酒史，无癌症家族史。

2、背景分析：

有HP现症感染伴萎缩（C2-C3）。 

3、LCI图像HP感染与非HP感染的区别

4、病变观察：

可以看到病灶由A;B;C三个大小不等的溃疡及周边褪色区域组成。应该原来是一个溃疡，在愈合的过程中。

5、胃角近后壁褪色区域观察及溃疡C观察：

这个区域像不像癌

6、胃角中部主体溃疡区观察及溃疡B观察：

微血管浓密，均匀扩张，管径尚均匀柔和

7、胃角近前壁及溃疡A观察：

BLI放大观察有腺体融合，血管能维持攀状，波纹样血管不受白区限制，随意穿行。

8、活检病理：

9、边界判断：

10、深度判断：

空气变形征（充气，吸气）

11、治疗时机的选择：

即刻行ESD，治疗后行ESD？治疗后多久做比较合适呢？即刻行ESD，炎症重，溃疡处容易出现粘膜面穿孔。治疗后瘢痕形成，特别是胃角区域加大了手术难度。抗HP治疗后2周后复查胃镜示：溃疡愈合，放大见胃角中部及后壁为良性愈合表现。在近前壁溃疡处有一大小约1.0cm左右凹陷区域，放大见肿瘤性的改变；如果算整个溃疡就超范围了，算癌的区域就没超。 

12、考虑到瘢痕的影响，做了扩大标记及ESD剥离，剥离过程有些纤维化，但并不是特别严重

13、固定标本后在水中放大观察

14、结晶紫染色观察：

区域腺体有密集，区域有融合现象

15、病理复原：

术后病理诊断：

病变性质：高-中分化腺癌；

肉眼分型：Type 0-IIc；

病变大小：1.8cmx1.6cm；

浸润深度：粘膜固有层,未侵犯粘膜肌；

脉管和神经：无脉管内癌栓及神经侵犯；

切缘：侧切缘及基底切缘干净；

周围粘膜局部层慢性萎缩性胃炎伴局部糜烂，重度肠化生，间质灶状淋巴组织增生。

个人体会：

第一：当良恶性病变混杂存在，特别是白苔覆盖的时候，由于癌性病变的无序生长及侵犯速率不一样，在病灶的周边扩展区域往往更能观察到它踪影，称之为癌的触角，这个征象有助于发现及鉴别诊断。

第二：癌性溃疡也有它的周期改变，在不同的时期可呈现不同的表现。对于治疗不佳的溃疡，仔细甄别避免漏诊。第三：活检，特别是放大内镜下的靶向活检是确定诊断的有力武器。

二、病理解读 -- 南方医院消化内科陈振煜

1、活检病理解读：

取在了病变边缘区域，既看到了非肿瘤组织，也看到了肿瘤组织，正好做对照。红色区域考虑肿瘤，高倍下看到肿瘤细胞排列呈不规则的腺管结构。活检考虑分化型胃癌，管状腺癌，高分化为主。

2、ESD标本三号病理解读：

从第三号开始出现肿瘤组织，肿瘤组织分化类型为中分化管状腺癌，局限黏膜内；这条组织上肿瘤分布比较局限，是肿瘤边缘的区域，肿瘤两侧都是胃底腺黏膜。中高倍显示肿瘤区域，肿瘤组织的下方，能见到泌酸腺的残留。

3、ESD标本四号病理解读：

同样看到肿瘤细胞排列呈非常不规则的腺管结构，考虑tub2；深层也有少量非肿瘤性腺体的分布。

上图确实见到一些非常不规则，犹如牵手的异型结构，符合中分化管状腺癌的表现。

4、ESD标本五号病理解读：

肿瘤两边的组织成份不一样，口侧是胃底腺黏膜，肛侧是肠化黏膜。

在病灶内部区域，肿瘤组织并不是连续分布；有少量非肿瘤性上皮区域，考虑再生的黏膜。

5、ESD标本六号病理解读：

同样可以见到肿瘤组织内部有非肿瘤性上皮，灶性分布；说明有上皮修复的过程。

再生上皮区域，固有层内丰富的血管组织，导致内镜在蓝光模式下呈青绿色调，粗大隐窝边缘上皮（MCE）处的青色调。

下图是肿瘤组织和再生上皮交界区域的表现。

下图显示在肿瘤肛侧边缘区域，可以看到肿瘤组织和肠化组织的交错分布，还有双层楼结构。

下图显示向肿瘤区域内部的方向，更多肿瘤组织累及黏膜全层。

6、ESD标本七号病理解读：

看到纤维化相对比较明显的区域，黏膜肌组织基本还是连续的。

下面两张是两侧边缘区域的表现。

下图显示有黏液炎性间质

下图是第七条的desmin免疫组化，证实黏膜肌组织基本是连续完整的

肿瘤黏液表型考虑胃肠混合型；肿瘤区域ki67是弥漫性的

7、ESD标本八号病理解读：

第8条也有肿瘤组织

8、ESD标本九号病理解读：

第9条只剩下少量肿瘤组织

9、病理诊断：

除了病变组织类型，倾向于tub2，tub1外，其他意见基本一致。

三、嘉宾点评 -- 子敬（广东省连州市人民医院潘新智主任）

此例非典型胃早癌的经典诊治，客观上可能为患者HP感染，伴萎缩肠化等改变，合并早癌，因长期服非甾体类药物形成溃疡，破坏了早癌的形态与结构，遇到肖绪华主任“鹰眼”识别出早癌，行抗HP等治疗2周后，在溃疡病灶愈合，疤痕未形成前，ESD彻底剥除了病灶；病理还原后，陈振煜以超微观的病理，帮我们解读了这例早癌病灶在治疗后的各种超微结构改变，让我们大开眼界，此例无论是病例展示，手术时机，术式设计，还是病理分析，都堪称经典，令人赞叹、令人佩服！值得同道学习。