豊永教授自2021年在华开设临床专栏以来，受到广大中国专家关注与好评。本次豊永教授针对广大专家在日常工作中对于ESD的疑问，以在线互动研讨会的形式进行了详细解答。

以下为精选答疑内容，完整解答请点击视频观看。

【上消化道】

提问：食管病变是否可环周切除，日本针对食管环周切开是否有相关指南？

回答：根据日本2020年发布的食管癌治疗指南，可以实施食管病变的环周性切除。但只针对长轴直径小于50mm的病变，如果超过该标准，则食管狭窄会难以控制。即使是对于长轴直径小于50mm的病变，也需要结合使用激素避免食管狭窄。具体预防狭窄的用药周期，教授在视频中均有提到，敬请点击完整视频观看。

提问：食管ESD术中如何判断早期穿孔？术中如何避免穿孔？术后如何应对？

回答：在食管ESD中，以下2种情况容易发生穿孔需要注意：

• 食管的左壁与右壁处存在弯曲且狭窄的区域，此处的黏膜切开操作难度大，容易发生穿孔

• 切开时如果黏膜下注射不充分，则容易出现穿孔

因此，对于食管黏膜切开阶段，教授推荐先跳过狭窄区域，优先切开能够以直线方向切开的黏膜。最后再结合牵引法实现环周切开。

此外，如果切开时损伤了固有肌层，即使没有发生穿孔但因为存在风险，教授也推荐使用钛夹夹闭。

提问：胃ESD切开黏膜时，常常不能很好的切开黏膜层，需要来回切好几下，请问这一步有什么技巧吗？

回答：为了充分的切开，不能“一气呵成”，应该拆分为以下3步骤：

• 刀头顶住黏膜通过短暂通电，先将刀头钻入黏膜

• 将刀鞘尽可能垂直抵住黏膜，通过操作内镜确认切开方向

• 确认好方向，感受到黏膜带来的阻力后，再通过短暂通电进行数毫米的直线切开，通电时不可移动刀头

重复以上步骤，将数毫米直线绘制成曲线，即可充分地切开黏膜。

【下消化道】

提问：对于位于皱襞口侧的肠道病变，钛夹如何封闭创面？

回答：大肠ESD术后夹闭创面主要是为了预防迟发性穿孔。无论病变位于何处，夹闭创面时，教授都推荐实施2层的夹闭，第1层先将钛夹夹闭损伤的肌层。第2层夹闭黏膜层使肌层内翻，从而实现完全夹闭。

实施2层夹闭的原因在于，第1层钛夹直接夹在肌层会对钛夹周围的肌层产生张力进而引发穿孔，因此教授指出需要在第1层的基础上进行第2层夹闭。

提问：针对在拐角处的LST，有什么好的技巧改善镜身稳定性?

回答：病变的位置只要内镜可以接近，即可实施ESD。为了保证镜身稳定，设备上可以结合CO2的送气装置、球囊内镜以提升稳定性。在技术上，结合使用口袋法也可以稳定地进行内镜下操作。

提问：对于LST-G (M) ，纤维化明显，手术过程中出现肌层缺损，创面较大，单纯金属夹闭合困难，该怎么处理？直肠狭窄如何预防？

回答：对于严重纤维化的LST-G (M) ，因剥离空间有限，为了切缘阴性有时损伤肌层是不可避免的。因此术后一定要夹闭受损的肌层，并且如果为环周性切除，还需要结合抗生素预防狭窄。

另外，对于直肠术后的狭窄预防，教授通过一项研究进行介绍，主要根据环周切除的比例，主要分为以下3种情况：

• 环周切除比例<90%：没有狭窄风险

• 90%<环周切除比例<100%：狭窄风险小于50%：

• 环周切除比例=100%：狭窄风险约为70%

教授认为，总体上直肠狭窄发生的概率较小，即使发生狭窄，通过球囊扩张即可解除狭窄。

特邀翻译专家：李鹏医生（札幌东德洲会医院）

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