一、病例资料

• 患者，男，70岁

• 主诉：腹痛1周

• 现病史：患者1周前无明显诱因出现脐周腹痛，为绞痛，伴发热，体温最高38℃，无黄疸，后腹痛转移至右上腹，于当地医院就诊，输液治疗后腹痛症状减轻，行腹部CT示十二指肠壶腹部与胆总管未端交界处结石并胆系扩张。现为进一步诊治就诊于我院。

• 既往史：高血压病史，2018年因“胃溃疡”行远端胃切除术+胃空肠Roux-en-Y吻合术，2019年因胆囊结石行胆囊切除术，2020年因胆总管结石于当地医院行ERCP取石术。

• 上腹部CT：十二指肠壶腹部与胆总管末端交界处结石并胆系扩张

• 拟行操作：EUS引导下顺行取石术

二、手术流程

Step1【01:33-03:12】寻找合适的穿刺胆管

Step2【03:13-05:22】穿刺胆管造影

Step3【05:23-08:00】导丝超选

Step4【08:01-13:27】扩张通道

Step5【13:28-14:40】结石造影

Step6【14:41-16:51】第一次扩张乳头括约肌

Step7【16:52-21:37】取石球囊取石

Step8【21:38-23:20】第二次扩张乳头括约肌

Step9【23:21-25:13】取石球囊取石

Step10【25:14-36:40】放置鼻胆管

三、Q&A答疑

1. EUS-BD如何确认和选择2段或3段胆管穿刺？

回答要点：顺行操作一般选S2段会好一些，或者在S2和S3交界处比较有把握。在X线透视下，靠近头侧的是S2。穿刺S3，要进镜（脚侧）。穿刺S2就退镜至贲门附近（头侧）。S2和S3段的穿刺各有优缺点（详见视频讲解）

2. 如何确定食管穿刺点在膈肌以下？

回答要点：S3穿刺点在胃内，膈肌以下。S2穿刺点靠近贲门，穿刺S2段避免在食管穿刺，在确定穿刺点以后，可以尝试以下技巧：① 内镜视野观察确保在齿状线下方；②穿刺时使劲压抬钳器和螺旋、尽可能在胃内穿刺；③还可在齿状线附近打钛夹、X线下可以看到贲门位置。

3. 穿刺针道建立以后，如果导丝脱落，后续要注意什么？

回答要点：防止导丝脱落的技巧：① 一定要多进导丝，最好在穿刺针在内的时候，将导丝调节到胆总管里，盘一下可能会稳定。② 导丝交换的时候，助手要有经验，还可用超声内镜的抬钳器锁定功能。一般在超选的时候来回进退导丝可能会脱落，如果导丝脱出来了可以再挑一段胆管进行穿刺或者行PTCD补救，并发症因病人情况而异。

4. 扩张后，顺行取石有什么技巧？尤其是因为推送结石，怎么保证力量的传递？

回答要点：扩张的时候要扩的足够，比较好推。推的传递办法：①导丝和器械的相对运动：助手拉导丝，镜子固定、进支架的时候放弃X线视野、回到内镜视野 ②用内镜的力量往里推：抬钳器把器械压住，结合进镜、压螺旋、拧动小螺旋的操作，力量要更大一些。

5. 取石以后，弯头鼻胆管拔除后是否对肝脏会有损伤？塑料支架和鼻胆管的选择？

回答要点：对肝脏的损伤比外科肝脏创伤小，病人术后没有不适的感觉。鼻胆管的好处是能观察患者有无出血、胆汁引流、有无并发症等情况，并且通过鼻胆管造影看有无残余结石。