程桂莲 胡端敏 黄佳亮 徐丽明

NVUGIB是指由Treitz韧带以上非静脉曲张性胃肠疾病引发的胃肠道出血，涉及食管、胃、十二指肠、胰腺及胆管，以及胃空肠吻合术后吻合口部位。30天死亡率高达11%。GU是最常见的病因，占20%-67%。其他致病因素包括糜烂性食管炎、Dieulafoy、Mallory–Weiss syndrome、胃窦血管扩张症及肿瘤等。随着医学技术的发展，绝大多数NVUGIB能通过药物或联合内镜达到控制。然而，难治性NVUGIB仍是临床难题，患者常常因出血量大，病情危重而面临高死亡风险。常规内镜往往因视野不清，病灶位置特殊或出血点位于消化道深层导致治疗效果不尽人意，再出血率高达30%-40%。

近年来，超声内镜引导下的血管介入技术逐步兴起，其在曲张静脉出血中的临床价值已得到了大量循证医学的证实。Levy等人在2008年首次报道了EUS引导下止血技术在治疗难治性NVUGIB中的应用，随后陆续有文献报道，EUS引导下的止血术在胃肠道间质瘤、十二指肠溃疡、Dieulafoy病变、动脉瘤、动脉畸形等病例中的成功应用（图1）。

众所周知，超声内镜是将内镜的腔内视野与超声的深层成像能力相结合的技术，不仅能精确定位于消化道壁内或壁外的责任血管，更能实时引导下进行靶向栓塞治疗，实现了从“盲目”止血到“精准”止血的跨越，本文笔者结合本中心一些内镜/经导管内动脉栓塞术（TAE）失败的病例与大家分享超声内镜引导下的血管栓塞术的临床成功应用。

一内镜止血失败/困难病例：

内镜下的止血方法包括局部注射，热凝止血和机械止血3种方式，但内镜下止血的先决条件是要有良好的视野和有效的操作空间，一旦局部活动性大出血或特殊部位/角度无法清晰暴露视野时，胃镜下止血便困难重重，从而导致止血成功率明显下降。具体病例如下：

病例1：老年女性，弥漫性胃癌伴出血，常规胃镜：贲门见活动性喷血。EUS下贲门后壁明显增厚，病灶内大量血流信号，连续探查，壁内血流信号汇集于浆膜侧血管，超声引导下穿刺针刺入目标血管，注入组织胶，病灶内部血流信号迅速消失，更换白光可见出血停止，胃体见巨大肿瘤病灶，胃腔大量鲜红色血块残留。

视频1

病例2：晚期胃癌患者，反复黑便伴重度贫血，胃镜：胃底见巨大溃疡灶伴活动性出血。EUS可见胃底局部胃壁正常结构消失，代之低回声改变，病变与局部脾门区域脾动脉分界不清，超声引导下予穿刺针刺入局部紧邻胃壁处血管，注射结束后可见局部血流信号消失，代之高回声影（图2），术后患者生命体征平稳，，血红蛋白逐步上升，术后2周内有恶心乏力等脾栓后综合征表现。

病例3：老年女性，诊断贲门癌伴出血，胃镜可见胃体中上段胃壁呈皮革样改变，胃底体交界前壁见局部巨大暗红色血凝块附着，底部无法观察。EUS勉强通过贲门，局部胃壁增厚，底部见粗大血管，频谱多普勒显示动脉血流信号，EUS引导下注射组织胶后局部血管内见高回声胶块声影，血流信号消失，白光清理血块后未见出血，胃壁发白。（图3），术后患者大便逐步转黄，病情稳定出院。

除胃大出血外，十二指肠出血亦是难题，特别是十二指肠原发或继发肿瘤导致的出血，由于肿瘤压迫导致肠腔变小，又难以直视病灶，进一步加大了常规内镜止血的难度。具体病例如下：

病例4 ：老年女性，确诊胰头癌，胆道支架置入术后2月，此次呕血入院，胃镜可见十二指肠球部前壁见宽大深凹溃疡灶，底部血凝块，尝试电凝止血失败。EUS下局部病灶区域呈混杂回声改变，与胰腺分界不清，考虑胰头癌累及球部，病灶周边见粗大血管，血流信号由病灶底部连续至粘膜面，超声引导下将穿刺针刺入病灶深层血管并注入组织胶，随后血流信号消失，白光下病灶表面发白无出血（图4）。

病例5：老年女性，既往有门静脉支架置入术，确诊胆管癌，已行胆管金属支架置入术。因呕血入院，胃镜可见球降变形，镜身勉强通过，冲洗后观察，球降部局部粘膜破溃，底部可见金属支架，支架旁多处渗血。EUS：探头置于球部探查，门静脉及胆管内均可见金属支架影，循胆道支架进行顺时针及逆时针探查，胆道支架肝门侧与十二指肠壁间见大量血流信号，于责任血管内注入组织胶栓塞治疗，注射完毕白光显示病灶处见巨大鲜红色血块附着，注水观察无活动性出血，球部及胃窦小弯侧粘膜发白呈现缺血性改变（视频2），术后患者未在呕血，血红蛋白逐步上升。

视频2

病例6：老年男性，CT发现十二指肠降部肿物，拒绝手术治疗。拟行EUS-FNA明确病理指导药物治疗，白光进镜：十二指肠降部肿物，中央凹陷破溃伴出血，常规内镜止血困难。EUS引导下避开血管快速穿刺活检后，寻找病灶内责任血管，血管内注射组织胶后迅速达到止血效果。术后病理提示间质瘤，服用伊马替尼3月后复查，胃镜/超声内镜及CT均提示病灶明显缩小（图5-6及视频3）。

视频3

除了肿瘤外，正如文献报道，EUS引导下的栓塞术在良性疾病如内脏动脉瘤/恒径动脉出血中同样展现出良好的临床成功率（图7-8，视频4）

视频4

二：TAE栓塞后仍出血病例

当内镜下止血失败时，临床医生通常会求助于介入治疗或外科手术作为补救措施。然而，这类患者往往基础状况较差，难以承受外科手术；且病情来势凶猛，就诊时常常已处于休克状态导致出血暂时性停止。此外，由于晚期肿瘤出血，肿瘤侵犯导致血管结构复杂（如存在肿瘤新生血管、动静脉瘘等），这些因素使得介入造影时难以明确出血的精确部位，进而影响止血效果。在本中心，笔者通过超声内镜引导下的血管栓塞术，对一些TAE失败的病例进行了补救性治疗，具体病例如下：

病例8：老年男性，确诊胃癌10月。因肿瘤合并出血行TAE栓塞胃左动脉，术后4月余，呕血伴失血性休克入院，常规胃镜：贲门活动性喷血及胃体后壁弥漫性渗血，胃腔大量血性液体无清晰视野。EUS下可见胃体小弯胃壁弥漫性增厚，增厚胃壁内大量血流信号，选择血流信号汇集浆膜侧血管为目标，穿刺针刺入血管内，组织胶注射后，局部血流信号瞬间消失（视频5）。术后患者血色素逐步上升。

视频5

病例9 老年男性，晚期胃癌伴出血，TAE栓塞胃十二指肠动脉术后1月余，反复黑便，血色素进行性下降，胃镜：空肠营养管在位，幽门梗阻，常规胃镜无法通过。EUS于梗阻上方探查，局部胃窦壁增厚，层次消失，病灶内见两处清晰连续血流信号，无可视化血管，超声引导下局部注射聚桂醇及少量组织胶至血流信号消失，病灶表面发白（图9及视频6），术后患者大便转黄，血红蛋白逐步上升，1周后好转出院。

视频6

病例10：老年女性，既往有右肾癌行右肾切除史，2年前明确诊断肾癌伴肝内及后腹膜转移，陆续行肝转移灶及后腹膜恶性肿瘤消融术，此次因呕血入院，TAE栓塞胃十二指肠动脉术后5天再次呕血，常规胃镜下十二指肠乳头区域见巨大菜花样病灶伴活动性出血，出血点无法清晰暴露。更换超声胃镜：局部十二指肠壁连续性中断，该区域见巨大混杂回声病灶，与周边结构分界不清，病灶内十二指肠侧见多发的血管，在超声监测下将穿刺针刺入目标血管内，少量聚桂醇示踪后，快速注入组织胶1支，术毕EUS下病灶内血流信号消失，白光下病灶发白无出血（图10 视频7）。

视频7

据文献报道，近半的晚期肿癌患者会出现消化道出血，其中10%-20% 为致命性大出血，传统治疗手段效果欠佳，药物止血仅适用于少量出血，介入栓塞侧支循环再生率高达 40%，常规内镜难以定位肿瘤深部血管，止血夹无法固定于肿瘤坏死组织，患者因耐受性差也难以接受外科手术，中位生存期不足6个月，因此亟需新的有效治疗方案。EUS 可以清晰显示肿瘤病灶浸润的血管层次及周围毗邻结构，通过多普勒血流准确识别罪犯血管，测量血管直径，预估组织胶用量，并且注射后即刻通过多普勒确认血流信号消失，从而实现精准止血。与传统内镜及介入治疗相比，超声内镜引导下的血管栓塞术具有以下显著优点：不受视野限制，医患无需接受X线照射，能够实时判断止血效果，精准栓塞肇事血管，从而避免异位栓塞的风险（图11）。综上所述，EUS引导下的血管栓塞术有望成为难治性NVUGIB中一种极具潜力的内镜技术。

参考文献

1. Levy MJ, Wong Kee Song LM, Farnell MB, et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided angiotherapy of refractory gastrointestinal bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2008.

2. 程桂莲, 史天择, 胡端敏. 超声内镜在血管介入诊疗中的研究进展[J]. 诊断学理论与实践, 2025.

3. Han C, Ling X, Liu J, Lin R, Ding Z. Management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: role of endoscopic ultrasound-guided treatments. Therap Adv Gastroenterol. 2022;

4. Endoscopic Ultrasound-Guided Treatments for Non-Variceal Upper GI Bleeding: A Review of the Literature J. Clin. Med. 2020,

5. Hu B, Cheng G, Gong Z, Hu D, Xu L. Endoscopic ultrasound-guided embolization with imatinib for duodenal gastrointestinal stromal tumors in inoperable or treatment-unwilling patients. Endoscopy. 2025.

6. Uribarri-González L, Pérez-Aguado G, Arrubla Gamboa A, Vila JJ. EUS-guided therapy of nonvariceal refractory bleeding: A prospective observational study. Endosc Ultrasound. 2022.

7. Hu B, Cheng G, Gong Z, Hu D. Endoscopic ultrasound-guided embolization: Successful management of hemorrhage from gastric artery aneurysm rupture. Endoscopy. 2025.

8. Ramachandran BS, Abraham B, Haridas AC, Narayanan P. EUS-aided diagnosis and treatment of bleeding gastric Dieulafoy's lesion (with video). Endosc Ultrasound. 2020.

9. Maluf-Filho F, Martins BC, de Lima MS, et al. Etiology, endoscopic management and mortality of upper gastrointestinal bleeding in patients with cancer[J]. United European Gastroenterol J, 2013.