本期病例解析训练营，刘梦园教授 介绍了3例消化道病变

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刘教授首先介绍第一例患者62岁男性，结肠息肉术后1年，腹胀1个月。

内镜检查发现，距肛缘约60cm可见一处扁平隆起性病变，中央略凹陷，大小约1.0*1.0cm。

关于此病变如何诊断以及后续选择治疗方式，刘教授提到该病变略隆起基础上有凹陷，整体较为平坦，无僵硬感，但其中央存在紊乱腺管，所以不能除外癌变可能。因此需与患者充分沟通，考虑试行ESD治疗。

并且，术前结肠镜下观察，病变中央凹陷处可疑为IIIs+Vi。切除病变后，离体标本表面结晶紫染色后，可见病变凹陷处由短条形的IIIL腺管和I型圆腺管混杂而成，并不是密集的小圆形腺管，因此判定为IIIL-2。

另外关于病变途径，术前结肠镜下观察，病变中央凹陷处可疑为IIIs+Vi。切除病变后，离体标本表面结晶紫染色后，可见病变凹陷处由短条形的IIIL腺管和I型圆腺管混杂而成（IIIL-2），并不是密集的小圆形腺管（IIIs），因此考虑为腺瘤-癌途径。该病变术后病理证实为腺瘤。

第二例患者63岁女性，内镜发现胃角病变1年余，1年余前外院体检发现胃角前壁可疑病变，病理可疑高级别瘤变。内镜发现胃角前根可见一处活检瘢痕，周围黏膜可见乳头状结构，边界不明显。

关于是否考虑该区域为肿瘤性病变，以及是否需要进一步复查胃镜。刘教授认为内镜所见腺管存在乳头状结构，边界较模糊，外院病理与本次病理结果不一致。但考虑到本次镜下所见的乳头状结构以及依稀可见的边界，仍需密切复查

而关于该病变的诊断以及后续治疗方式，刘教授提到镜下病变已观察到明确的边界，背景黏膜与病变之间差异显著。病变范围内腺管呈现乳头状结构，覆盖粘液。因此考虑肿瘤性病变可能性极大。白光所见，病变平坦，无僵硬感，边缘延展良好，未见溃疡形成，因此可考虑内镜治疗。

第三例患者75岁女性。体检发现胃体凹陷病变。

因背景黏膜未见萎缩，病变整体凹陷、褪色，符合胃型肿瘤的特征。

凹陷区域放大观察，腺管结构模糊消失，同时见较多波纹状血管结构，因此考虑为低分化成分。刘教授提到四象限活检能确定病变范围，此病变因放大内镜所见，考虑病变存在低分化成分，因此认为病变实际边界与内镜肉眼所见边界可能不符。为明确病变边界，考虑行四象限活检。

此外，由于病变分化差，且超声内镜中可见病变低回声明显向黏膜下层深部蔓延，几乎与固有肌层紧贴。超声所见的粘膜下层低回声，可能为前次内镜活检所致，也可能为病变存在深浸润。结合病理分型，可考虑ESD或外科手术治疗

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