苏州大学附属第二医院 胡端敏 程桂莲 俞晖媛 王舒悦

由于骨性结构会对超声波产生全反射，在超声内镜（EUS）图像中，脊柱表现为后方长声影的弧形或线形高回声，很容易淹没在EUS黑白影像中。毫不夸张地说，脊柱是EUS探查路径上的“路人甲”和“小透明”。正因如此，既往专业书籍中缺乏关于脊柱EUS探查的相关内容，本章将重点介绍如何通过EUS识别脊柱及其临床应用。

一：各段脊柱的EUS探查策略

脊柱是人体中轴的支柱性骨链结构。幼年椎骨数量为32块或33块，成人脊柱由24个椎骨、1块骶骨、1块尾骨，以及起连接作用的椎间盘（含纤维环与髓核）、关节和韧带（含前纵韧带与后纵韧带）共同构成。其中，颈椎共7块，胸椎共12块，腰椎共5块。每一节椎骨可称为一个脊柱单元，从横断面观察，其结构可分为椎体与椎管两部分。整个椎体结构类似三明治，包含中央的骨性椎体，以及其上下的连接结构——椎间盘与终板。因脊柱在多个位置和消化道毗邻，故EUS可以从多个部位观察到不同节段的椎体何椎间盘，我们接下来分别描述各部位脊柱的探查策略和技巧。

1：颈胸椎的探查

EUS可在食管内连续探查颈、胸椎，因环扫超声内镜影像与胸部 CT 水平切面相似，故以环扫EUS为例说明。一般情况下，需将探头置于贲门，旋转/翻转EUS 平面，使胸主动脉横截面处于 5 点位，代表弧形高回声并伴有声影的胸椎位于 7 点位，12 点位通常为肝左叶（图1）。如此调整的目的是使 EUS 与胸部 CT 平面重叠，以便于观察。贲门水平对应第 11 - 12 胸椎（T11 - 12），将探头紧贴脊柱缓慢回撤，可逐节观察各胸椎椎体及相应椎间盘（图2和视频1）。当探头推送至食管入口时，对应平面为第 6 - 7 颈椎（C6 - 7），透过相应椎间盘可观察到后方脊髓和脑脊液，脑脊液随心跳搏动属于正常生理现象（视频2）。

视频1

视频2

超声小探头同样可以探查胸椎及椎间盘，首先我们必须牢记相应食管外压分布，在不旋转胃镜的情况下，脊柱压迹位于内镜视野4-5点位置，呈竹节样外观（视频3），小探头沿此处连续探查可见椎体和椎间盘（图片3）。

视频3

2：腰椎的探查

十二指肠降部拉直镜身时可以观察腰椎，最远及腹主动脉和下腔静脉分叉，对应为第4腰椎水平，EUS隔着下腔静脉可见腰椎椎体和椎间盘（图4，视频4）。

视频4

3：尾椎探查

尾椎通常从直肠可以探查，因直肠位于盆腔的最后部，故探头和尾椎之间的病变较少，通常会见到一些来自骶神经的肿瘤，患者左侧卧位时，尾椎通常位于肠腔的12点位置（图5）。

二：脊柱探查的临床病例

1：颈/胸椎骨质增生（骨刺）

颈椎和胸椎的骨质增生在老年人群中好发，严重者可压迫食管引起吞咽困难，内镜下表现为食道后壁的黏膜下隆起，如经验欠佳，易被误诊为平滑肌瘤（图6）。

下面患者在内镜下见连续性竹节样隆起，EUS显示为多个弧形强回声，后方声影，CT提示出现多个颈、胸椎弥漫性增生，考虑DISH病，DISH病又称为弥漫性特发性骨质增生症，主要发生在人体脊柱，多见于颈、胸椎（图7）。

2：颈椎结核

老年女性，脖子痛伴右手发麻20天，CT和MRI提示C5-6颈椎椎体感染，骨质破坏伴脓肿形成（图 8），椎体旁脓肿压迫脊髓，如临床进展会导致四肢瘫痪，甚至呼吸停止。患者同时合并系统性红斑狼疮、尿毒症（需要定期透析），还有严重的心脏问题。临床需要抽脓减压同时尽快致病菌，寻找合适抗生素。但传统从脖子前方穿刺的路径，恰好被血供丰富的甲状腺挡住，手术探查因合并症多，亦难实施。

考虑到病灶紧邻食管后壁，遂采取经食道EUS-FNA。镜下食道壁被外面的脓肿推挤，在实时超声的“导航”下，19G的细针穿刺抽脓减压，并成功获取组织（图9，视频5）。取出的组织经过病理染色和基因检测证实脊柱结核。

 视频5

规范的抗结核治疗两个月后，患者疼痛缓解，颈椎的压迫导致的手麻症状也明显减轻。CT和MRI复查提示骨质破坏稳定，颈髓压迫缓解（图10）。

3：原发胸椎癌肉瘤

中年男性，因持续两个月的颈肩部疼痛和右上肢无力来院就诊。起病初通过理疗和止痛对症处理，但症状越来越重，甚至出现了右手握力下降、走路不稳。CT和磁共振显示，他的胸椎第1-2节不规则的肿块，胸椎的骨骼已被明显破坏，肿块还向后压迫了脊髓。PET-CT提示肿块代谢异常增高，高度怀疑是恶性肿瘤。肿块的位置紧贴锁骨下动脉和气管后方，常规的经皮穿刺针困难（图11）。

食管壁外紧贴着一个边界不清的低回声肿块，内部血流信号丰富。我们采用19G FNB针，避开骨性高回声区域，对肿块进行了3次穿刺，成功获取较多组织条（图12，视频6）。

视频6

HE染色及免疫组化结果提示，该病变并非常见的转移性癌，而是罕见的原发性脊柱癌肉瘤，其原发部位为胸椎前方的软组织或骨膜。免疫组化显示，肿瘤细胞同时表达上皮标志物AE1/3与间叶标志物Vimentin，血管内皮标志物CD34呈阳性，增殖指数Ki-67高达40%以上——这表明该肿瘤是一种侵袭性极强且原发于胸椎前方区域的罕见恶性肿瘤（图13）。

脊柱EUS规范探查在临床中的应用虽相对较少，但熟练掌握后，有助于后腹膜、后纵隔病变及淋巴结的定位，也可辅助鉴别消化道外压性病变，并为疑难脊柱疾病的穿刺操作提供支持。希望本期内容能为EUS学习者带来帮助。