本期由北京大学第三医院的姚炜教授帮我们介绍ERCP插管的相关知识，ERCP手术的成功都要建立在插管的基础上，从早期的胆管插管到后期的胰管插管，从入门到提高进行了详尽的讲解

- 寻找乳头位置

- 插乳头技巧

- 胆管插管注意事项

- 困难插管定义

- 总结插管成功心得技巧

确定主乳头位置是万事开头的第一步

明确了解乳头的解剖结构，了解胆管胰管的走形方向，乳头摆正，观察开口形状，垂直的方向就是12点钟，胆管在12点钟方向，胰管在1点钟方向

胆管插管注意事项：

困难插管的定义

双导丝法插管：如果导丝对胰管的刺激比较明显的情况下，做个4，5次之后可以选择双导丝，如果病人有术后胰腺炎的高危因素，就要放置胰管支架。

总结插管成功的心得体会：

Q&A

1. 胆管方向在11点，那12点指乳头开口到根部的连线还是指十二指肠降段纵行走向为12点，还是胆管走向本来就是乳头开口到根部的连线？

答：把乳头摆正，观察开口形状，垂直的方向就是12点

2. 导丝进入胰管几次后可以选择双导丝，沿胆管切开的方法是什么，放胰管支架预防胰腺炎的指征是什么？

答：如果导丝对胰管的刺激比较明显的情况下，做个4，5次之后可以选择双导丝，放置胰管支架的原因根据病人情况来看，根据病人是否有术后胰腺炎的高危因素，有这些疑似造成术后胰腺炎的情况就要放置胰管支架

3. 胆源性胰腺炎患者存在胆总管结石，ERCP的时间选择怎么考虑？

答：面对梗阻情况比较明确，胆管炎，胆红素升高比较明确，通常24-48小时之内急诊要考虑做ERCP，对于梗阻情况不明确，胆红素在降低，但是有结石的患者，做ERCP的时间可以退后一些，在一些超声内镜下观察已经没有明确的结石，尽可能放弃进一步ERCP操作。

4. 在3-4mm的结石下，不扩张，直接网篮取石是否可以？

答：根据乳头开口情况判断，乳头松弛的情况下，可以不切开，但仍然建议做一个小切开

5. 胰管会支架剪掉侧翼吗，一般留置时间是多久？

答：一般不剪掉侧翼，在急性炎症期过了，切口的水肿消了，一周之后就可以把胰管撤掉。

6. 讲下会师技术的应用

答：提前已经安置好T管，需要把内引流变成外引流，或者把外引流换成内置的支架，可以顺着管下导丝，十二指肠镜可以抓住导丝进行相应的操作，把支架带进去。

7. 乳头开口小，切开刀无法进入共通通道，怎么处理？

答：用头小一点的切开刀，细一些的导丝，乳头特别硬，用针刀划开一点，便于插管

8. 在憩室内乳头切开怎么把握方向和大小，术后出血怎么解决？

答：憩室内乳头要判断壁内段长短，通过收弓的方式确认切开范围，避免穿孔的风险，需要做小切开，根据结石大小，追加球囊扩张，出血的问题，在切圆的时候有活动性的渗血，需要在9点至11点方向进行预防性的夹闭

9. 不切开做扩张时，怎么保证撕开按照我们预期的效果？

答：一定要切开才能保证撕裂的方向，不切开直接扩张，术后胰腺炎的风险会很高

10. 急性化脓性胆管炎，发生肠梗阻，是否可以做急诊ERCP？

答：主要看梗阻部位，近端梗阻会影响操作，已经出现重症化脓性胆管炎，各方面影响对器官损坏，要做到提前干预，提前解决。