本此讲座，常虹老师主要讲述了ERCP不同并发症的发生以及应该如何降低概率。

同时也介绍了，在ERCP手术过程中疾病和操作所能引起的穿孔因素，在经过了一些病例分享之后，常虹老师把减少ERCP术后并发症总结为以下几点：

1. 术前严格把握适应症

2. 术前严格评估

3. 术中严格规范操作

4. 术后严密监测

Q&A

1. 胃大部切除后找不到十二指肠乳头该怎么处理？

答：胃大部切除术后（毕II式）做ERCP，直视镜或侧视镜都可以到达盲端，我们自己的经验习惯用直视镜（双腔胃镜或肠镜），直视镜的优势在于更易到达盲端，穿孔风险小。到达盲端后，需要先慢慢退镜，这样会先看到副乳头，然后再退2-3cm，就会找到主乳头，直视镜下一般在就在“吊顶”的位置。 

2. ERCP术后出血，组织夹夹闭在操作上有哪些注意事项？

答：切开取石后，夹闭前最好退出导丝，因为有导丝在会影响夹子方向，不容易夹到理想位置，给操作上增加困难。可以选择两种方法夹闭：一是看清楚切开反向，一般EST后出血多在9点-10点方向，在9-10点一侧粘膜夹2个左右夹子即可。二是如果是大切开，夹闭不止是为了止血，需要还有缝合乳头创面的功能，那就需要将切开的乳头两侧粘膜夹闭在一起，和谐夹打开后是右侧斜向上方，这种夹闭方式最好先在胆管内放置支架，再进行夹闭，这样可避免夹闭住胰管开口和胆管开口。

3. 如果上了夹子还出血，该怎么办？

答：和谐夹止血失败，还有2种补救措施，一是全覆膜金属支架，二是介入栓塞。

4. 关于胆源性胰腺炎患者，做ERCP的选择，在24小时内对患者的好处？

答：胆源性胰腺炎是ERCP最常见的适应症，无论是从国内外的指南来讲，重症胆源性胰腺炎最佳ERCP治疗时间是24—72小时，对于存在有胆石梗阻，胆红素增高，化脓性胆管炎的患者越早做越好。这样可以尽早控制感染，解除胰腺炎共同通道的梗阻因素，遏制胰腺炎的进展。

5. ERCP术后腹痛，淀粉酶升高，CT提示十二指肠降部周围渗出明显，术中小切开，扩张，这种时候考虑穿孔吗？

答：这种现象主要考虑术后胰腺炎，但是要注意鉴别小的穿孔，穿孔CT多表现为腹膜后积气积液，胰腺炎CT主要是胰腺周围渗出，胰腺肿胀甚至坏死。且重症胰腺炎和小穿孔在治疗上是一致的

6. 在基层医院做ERCP前，有必要做胃镜排除幽门梗阻，球部溃疡等情况？

答：在ERCP前用胃镜评估是没有必要的，对于一个熟练的内镜医生来讲，掌握十二指肠镜同样可以评估幽门梗阻，十二指肠狭窄。

7. ERCP括约肌切开后，容易导致胆汁反流，结石反复，怎样去避免？

答：一是避免大切开或者大扩张，但对于较大结石，有几种取石方式的选择：一是碎石，这样可以不需要大的切开或扩张，但碎石后需要反复取石操作，容易遗留结石碎块。二是有些结石很硬很难碎掉，需要大切开后以取出完整的石头，这样取石后就需要对于切开的乳头进行和谐夹缝合的操作，以尽量恢复乳头的形态和功能，减少肠胆反流，

8. 慢性胰腺炎放置的胰管支架，时间大概多久更换一次？

答：根据指南所示，如果病人无明显症状，建议8至12个月更换，最好不超过一年。

9. 止血的过程中，在用电凝前止血时，怎么避免灼伤，胰腺炎的发生

答：首先要夹电凝位置要准确，再有电凝时间不能太长。 

10. 刚开始开展ERCP，总觉得EST时切开方向偏右，有什么技巧调整方向至11-12点方向？

答：一是需要把镜身往里推，刀的方向就会往左偏，但推镜后乳头会远离镜子，二是把身体左旋，或左旋镜身让刀的方向尽量偏左，调整镜身的方向会更好。三是用可旋转的三腔切开刀旋转刀头的方向。

11. 胆道括约肌功能保护重建，是否影响通畅引流，导致结石再复发，如果重建防止反流，胆道有正压存在，重建是否有必要？

答：从目前我们的研究看乳头缝合能够达到乳头功能修复效果，还需要长期的随访，来评估这种乳头修复的远期效果。即使胆道有正压存在，但以往长期的研究已表明，乳头功能的丧失确实导致了肠胆反流，造成反复胆管结石和胆管炎的发作，临床上也有很多这种病例，所以乳头括约肌功能的重建还是很必要的的。