本次讲座王晟和陈洪潭两位教授对于ERCP取石技巧与术后并发症进行了探索，在ERCP取石技巧方面涵盖了器械选择、网篮嵌顿处理以及扩张经验分享，并发症方面详细描述了如何减少穿孔，出血，以及胰腺炎风险的心得体会，本期我们精选出了内容分享给各位。

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ERCP取石技巧

ERCP并发症的防治

Q&A现场问题解答

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1. 考虑有副主动脉瘤的病人，有胆总管结石，可不可以做ERCP取石，有哪些注意事项？

答：主要看心血管疾病分级，先请血管外科及介入科会诊，确定风险等级，如要做首先术中麻醉镇静，血压需维持稳定，减少ERCP的对于患者的术中刺激。

2. ERCP Ⅳ型穿孔该如何处理？

答：主要为内科保守治疗，参照胰腺炎治疗，保守治疗的话，禁食补液，局部减压，放置胰胆管支架，把液体引流出来，防止向后腹膜渗出，同时放置胃管减压，如果有渗漏主要的方式就是引流，防止持续性感染。

什么时候需要手术？

通过内科保守治疗，没有办法阻止后续感染的情况下，就需手术治疗。

3. 胆道放入金属支架后是否需要鼻胆管？

答：如果支架用来压迫乳头出血，不需要鼻胆管，治疗穿孔的情况，需要选择相对长一些的支架（10cm左右），覆盖高风险部位。

4. 选择扩张球囊的时候，根据胆管内径来选择，有的胆管虽然很扩张，但是依旧选择球囊慎重，比如扩张的部位很靠上，但是下端的狭窄段很长，这种情况怎么处理？

答：下端长段狭窄，不适合做球囊扩张，可以用支架把狭窄阔开，再取上方结石。

5. ERCP术后能否常规应用NSAID或吲哚美辛？

答：我们会考虑为ERCP后胰腺炎风险高的患者使用直肠NSAID，如疑似Oddi括 约肌功能障碍、存在插管困难或有既往ERCP后胰腺炎病史的患者。ERCP后胰腺炎发病率 高于平均水平的医疗中心也可考虑使用直肠NSAID。应将ERCP后胰腺炎的药物预防视为  潜在辅助疗法，其不能代替适当的训练、操作经验和技术。

6. 如何评估乳头的切开程度满足取石需要？

答：切开的范围不会超过1cm，直径1cm以下的结石靠切开解决，超过1cm用切开加球囊扩张的方法取出。相对比较安全，切口大了再扩张有穿孔风险（小切开，大扩张）。

7. 无痛ERCP和常规ERCP在并发症控制中有无差异？

答：无痛会略微好一些，患者配合好，一开始在给初期插管的时候就会容易一些，包括切开出血，在止血的过程中更加容易，特别有利于初学者医生操作。

8. 基层医院开展无痛ERCP的瓶颈是什么？

答：初期的操作成功率低以及过高的并发症出现概率是应当考虑的，同时缺乏多学科协调，比如设备简陋，以及麻醉医生觉得ERCP风险程度大，手术过程中采用俯卧位，呼吸，血压相对难控制等而拒绝辅助。

9. 胆管取石和胰管支架的先后顺序是什么？

答：先放胰管支架再做胆道方面的操作

10. 取石过程中避免移位，发生嵌顿，残留结石怎么处理？

答：1. 用导丝甩到高位胆管，用取石球囊探到结石上方，拖到胆总管里；

        2.网篮卡顿，第一步造影确定结石大小，1cm左右结石容易遇到困难取出不易

通过乳头开口时候，需要慢慢发力，网篮拉出来感到吃力，但是依旧没有看到结石出来，这种情况很难取出，需要送回胆管靠扩张进行二次操作，卡在乳头开口处，需要应急碎石器，把结石打碎分次来取

        3.先用超声内镜数结石数量，根据数量来取，或用取石球囊，在大石头取完后，从肝门部一直到乳头开口处捋一遍

11. 预防性的胰管支架，放置之后什么时候取出？

答：常规在1个月左右取出，只要胰腺炎控制住就可取出。