作者丨胡端敏，戴彦苗，徐宏伟，程桂莲，吴伟

来源丨苏州大学附属第二医院消化科，昆山市中医医院消化科

　　对于胆囊病变，体表超声因其高效、无创、价廉，仍是所有检查手段中的首选。也正因为此，超声内镜（endoscopic ultrasound,EUS）诊断胆囊疾病作用通常被低估，但事实上，高频的（5-12MHz）的EUS探头能隔胃或十二指肠壁对胆囊贴近观察，操作过程中规避了腹壁脂肪和胃肠道气体的干扰，故EUS对显示胆囊壁及病灶的细节表现突出。本文将介绍线阵超声内镜下的胆囊扫查方式及相关病例。

　　一：胆囊扫查方法：

　　教课书大多侧重于胰腺，胆道乃至腹部血管的探查，胆囊则较少提及，临床工作中，胆囊充盈不一，位置变异较大，往往是在EUS探查其他结构时“不期而遇、偶然得之”。但随着EUS下胆囊介入治疗的快速发展，国内、外学者也越来越重视胆囊的规范探查，通常情况下，线阵EUS的胆囊的扫查在三个部位进行：胃、食管连接部、十二指肠球部以及十二指肠降部【3】。

　　1.胃、食管连接部扫查：

　　在胃、食管连接部寻找到左肝内门静脉系统，沿着门脉系统追踪扫查至门脉左右支汇合部、门脉主干，调整探头位置，使得门脉主干在图像上呈现为长轴纵切面，胆总管位于其远方并与其并行，追踪胆总管可以发现胆囊通过胆囊管与其相连。常规胆囊的位置位于图像下方6点左右，观察到胆囊后可进一步通过进退和旋转镜身、以及上抬大旋钮（减少镜头与胆囊间距离）对胆囊的不同部位进行观察（图1及视频1）。

　　图1：在胃食管连接部扫查，可见门静脉呈长轴纵切面显示于9点至5点方向（黄线部分）。肝总管、胆囊管及胆囊位于门静脉后方。（HD：肝总管；CD：胆囊管；GB：胆囊；IVC:下腔静脉；S1:尾状叶；S4:左肝中段 ）

　　视频1 胃腔探查胆囊

　　2.十二指肠球部扫查：

　　进入十二指肠球部后，将探头保持在球部的前壁和上壁交接处，吸尽球部气体，在球部的基本图像是5点到10点之间的门静脉长轴像，胆囊和胆管位于探头和门静脉之间（图2及视频2），逆时针旋转镜身可以追踪胆总管进入肝内，顺时针旋转镜身可以追踪胆总管进入十二指肠乳头部。在获得基本图像后逆时针旋转镜身同时调整镜头向下（大旋钮向上），可以更好的显示胆囊。一般情况下胆囊底部位于2-4点方向，胆囊颈部位于10-11点位置（图3）。

　　图2：十二指肠球部的基本图像，其中PV：门静脉；CBD：胆总管；GB：胆囊。

　　视频2 球部探查胆囊

图3：十二指肠球部显示的胆囊图像（2-4点方向为胆囊底部；10-11点方向为胆囊颈部）

　　3.十二指肠降部扫查

　　降部探查胆囊往往是追寻胆总管逐步退镜扫查，为了能紧追胆总管，往往需要下压大旋键，但该操作会导致胆总管受压以致视野消失，故在胆总管扩张的病例中降部连续探查胆道系统将会更加顺利。在此以一例十二指肠乳头癌导致胆总管扩张的患者为例介绍降部探查胆囊的方法。进入十二指肠降部后取直镜身，白光下见十二指肠乳头溃疡浸润性病灶，探头于局部探查，可见病灶侵入胆总管下段，逆时针旋转镜身并缓慢退镜，可以沿着胆总管从乳头部至肝门部进行扫查，期间可发现胆囊管在胰腺段低位汇合入胆总管，追踪胆囊管可以发现胆囊影像，胆囊底部多位于8-11点方向（图4及视频3）。

　　图4：(a 白光下乳头癌；b：EUS显示乳头癌侵入胆总管下段；c：EUS显示胆囊管低位汇入胆总管；d：EUS下胆囊、胆总管及胆囊管三者之间的位置关系)

　　视频3 降部探查胆道系统

　　4.总结：

　　三部位扫查胆囊，胆囊影像显示的位置不同，是由探头与胆囊的相对位置决定（图5），一般情况下，在第一部位扫查时，胆囊位于探头的下方，所以图像位于6点钟方向；第二部位，探头与胆囊颈部位于同一水平面，且内镜处于弯曲状态。故图像多呈现在3点钟方向；第三部位，探头位于胆囊颈部下方，镜身处于拉直状态，图像多呈现在9点钟方向。但由于胆囊部位多变，根据胆总管作为基准坐标，追踪胆囊管、胆囊的扫查更易于临床操作。

　　图5:不同部位探头与胆囊的关系（图片来源Sharma Metal. World J Gastrointest Endosc.2018 Jan 16;10(1):10-15）

　　二：我们扫查的胆囊其他方法：

　　我们团队在进行胆囊扫查时通常通过肝脏解剖来寻找胆囊窝，进而寻找胆囊，这种方法操作性更强，易上手。胆囊位于肝方叶的右侧，而方叶又位于圆韧带的右侧，故我们可以根据这两个结构来探寻胆囊（图6）。EUS通过胃食管连接部后，自然状态下EUS图像为左肝外叶，贴进肝左外叶脏面前推至肝下缘，紧跟肝左叶下缘并顺时针旋转镜可见肝内高回声的条带样结构，此为肝圆韧带，进一步的顺时针旋转镜身显示方叶，沿着方叶下缘继续顺时针旋镜可至胆囊窝，在胆囊窝内微调内镜可以显示位于此的胆囊。

　　图6：胆囊位于肝脏脏面的位置及探头移动方向

　　同时，我们团队通过多次尝试，发现多数患者的肝方叶在胃腔的投影位于胃体小弯侧前壁皱襞消失处（如图7），超声探头于此处贴近胃壁即可见肝方叶回声，此处稍顺时针旋镜即可发现胆囊体部，稍微调探头亦可完成胆囊的全方位探查（视频4）。

　　图7 （白色区域为方叶胃腔投影位置）

　　视频4：苏大附二院EUS胆囊探查法

　　
三：介绍完胆囊探查的基本方法后，接下来看看各种不同的胆囊疾病的EUS特点。

　　1.正常胆囊的超声内镜下表现

　　胆囊在超声内镜下表现为梨形的囊袋样无回声结构，胆囊壁薄，在超声内镜下可以分为2层，内层的低回声代表了黏膜、肌层和浆膜下的纤维组织；外层的高回声代表了浆膜下的脂肪组织和浆膜（图3）。

　　2.胆囊结石

　　胆囊结石是临床的常见疾病，传统经腹部超声能诊断大部分胆囊结石（诊断的敏感性和特异性分别达到97%和95%），但在微小结石（<3mm）的诊断中，超声内镜的敏感性显著高于经腹超声，同时在肥胖病人中，超声内镜可以避免腹壁脂肪的干扰。

　　胆囊结石在超声内镜下的表现类似经腹部超声，为单发或多发的强回声光团，后方伴有声影，病灶可随体位改变而移动（图8，视频5）。

　　图8：胆囊单发结石，胆囊内可见高回声光团，后方伴有声影

　　视频5:胆囊多发结石

　　特殊类型的胆囊结石

　　1）胆囊内微结石：定义为胆囊内<2mm的点状高回声，后方无明显声影，可随体位改变而移动（视频6）。

　　视频6:胆囊内微结石

　　2）胆囊内胆泥沉积（sludge）：胆泥是由胆固醇、钙质、胆色素等物质沉积于胆囊内形成，在超声内镜下表现为胆囊内等回声的物质沉积于胆囊下部，与正常胆汁形成“液-液平”(图 9)，后方无明显声影，随着体位改变，等回声物质可缓慢移动（视频7）。

　　图 9： 胆泥沉积于胆囊下部，与正常胆汁形成“液-液平”

　　视频7：胆囊内胆泥沉积

　　3.急性胆囊炎

　　临床表现上可出现右上腹疼痛，发热等全身表现，查体可见典型的Murphy征阳性。超声内镜下表现为胆囊增大，胆囊壁增厚、分层，可以出现“双边征”，胆囊壁周围可以出现无回声的液体集聚表现，因急性胆囊炎多由胆囊结石引起，故可在胆囊内见到伴有后方声影的强回声光团（图10）。

　　图10 ：急性胆囊炎时胆囊壁厚4.4mm，胆囊壁分为内低外高两层（双边征），同时胆囊底部可见一枚长约13.6mm结石。

　　4.慢性胆囊炎

　　多数由胆囊结石引起，既往有反复发作的急性胆囊炎病史。临床表现多样。超声内镜下可见空腹时胆囊缩小甚至萎缩，胆囊内回声不均，多可见伴有声影的高回声光团，胆囊壁明显增厚（多>3mm）、毛糙（图11，视频8）。

　　图11：慢性胆囊炎，胆囊壁增厚、分层，胆囊内回声不均

　　视频8:慢性胆囊炎，胆囊内多发结石

　　5.胆囊息肉

　　胆囊息肉样病变是指胆囊壁上附着的息肉样的病变，根据病理不同可分为：胆固醇息肉、炎性息肉以及腺瘤性息肉。有研究表明在小的胆囊息肉样病变（<2cm）中，超声内镜诊断的准确性高于传统经腹超声（97%比76%） 。

　　在超声内镜下胆囊息肉样病变的表现为与胆囊壁连续的、外凸的病变，回声有强有弱，多不伴有后方声影（如合并钙化，可有声影），病灶随体位改变不移动，与病灶相连的胆囊壁层次清楚（图12，视频9）。大多数病灶小于1cm，如超过1cm需考虑腺瘤可能，存在手术指征。

　　图12:胆囊息肉

　　视频9:胆囊息肉

　　6.胆囊腺肌症

　　胆囊腺肌症是一种常见的良性病变，胆囊壁的上皮和平滑肌增殖导致局部、节段或弥漫性的病变，多发生于女性。在病理上特征性表现为黏膜深入肌层甚至穿过肌层达浆膜面形成罗-阿氏窦（Rokitansky-Aschoff sinuses，RAS）。一般根据病变的范围分为三类：弥漫型、节段型和局限型。此病在超声下表现为胆囊壁增厚，呈弥漫性，节段性或局限性改变。增厚的胆囊壁内，可见无回声暗区或回声增强区（胆固醇沉积），如合并壁间结石和胆囊结石，可出现相应的改变。本例为一中年女性，因右上腹疼痛数年，行超声内镜检查发现胆囊底部增厚，内部回声不均匀（图13）。

　　图13:胆囊腺肌症，胆囊底部增厚，内部回声不均匀（图片来源Sharma Metal. World J Gastrointest Endosc.2018 Jan 16;10(1):10-15）

　　7.胆囊癌

　　胆囊癌在超声内镜下的表现为低回声的肿块突入胆囊腔内或整个占据胆囊腔，这些肿块通常不规则，并且胆囊的两层结构被破坏。其他可能提示胆囊癌的超声内镜表现有：胆囊壁增厚、钙化，胆囊与肝脏之间的正常界面回声消失（图14）。

　　图14：胆囊癌

　　此外，超声内镜在胆囊癌的TMN分期上优于其他影像学检查，能在术前提供更准确的评估依据。

　　8.胆囊癌和结石同时存在

　　胆囊癌绝大多数是在结石和／或息肉等病变的掩盖下发展的，早期缺乏特异性临床表现，与慢性胆囊炎、胆石症相似，鉴别困难。胆囊癌在超声内镜下的表现为低回声的肿块突入胆囊腔内或整个占据胆囊腔，这些肿块通常不规则，并且胆囊壁结构被破坏，其他可能提示胆囊癌的超声内镜表现有：胆囊壁增厚、钙化，胆囊与肝脏之间的正常界面回声消失。下面这一病例CT提示胆囊颈部正常结构消失，局部见软组织肿块，内部见高密度影。EUS清晰显示胆囊颈癌伴腔内结石及周边肿大淋巴结，最终通过EUS引导下穿刺确诊胆囊癌（图15及视频10、11）。

　　图15（a CT下胆囊癌表现；b、c、d EUS及EUS-FNA）

　　视频10 胆囊癌胃腔探查

　　视频11 胆囊癌十二指肠球部探查

　　四：胆囊的超声内镜下介入

　　2007年Baron和Topazian 第一个报道了超声内镜引导下的胆囊穿刺引流术（EUS-guided transluminal biliary drainage，EUS-GBD），EUS-GBD成为了无法耐受外科手术的急性胆囊炎、姑息性胆道恶性梗阻无法进行ERCP或EUS引流时的一种治疗手段，相比经皮胆囊引流，EUS-GBD有着没有外引流管，胆汁瘘风险小等优点。

　　早期的EUS-GBD是采用塑料支架或经鼻胆囊引流管进行胆囊引流的，虽然成功率报道可达100%，但存在胆瘘、胆汁性腹膜炎的情况发生，随后的自膨式金属支架，一方面提供了更大的引流管径，另一方面也减少了胆汁瘘的发生，部分覆膜以及两端带尾翼的设计也可以减少移位的发生。随着2012年新型的腔壁贴合型全覆膜自膨式金属（lumen-apposing metal stent，LAMS，又称双蘑菇头支架）的发明和临床推广应用，使得超声内镜下的胆囊介入变得便捷、安全，使得在其基础上的胆囊内介入操作（如EUS下胆囊取石、胆囊息肉切除）成为了可能。下例病例是一老年女性患者罹患急性胆囊炎，因一般状况差（慢性心衰、COPD），无法耐受手术治疗，遂给予了超声内镜下胆囊穿刺引流，置入LAMS缓解急性胆囊炎症（图16）。

　　图16 A：穿刺进入胆囊；B：置入导丝后造影确认位置；C：沿导丝置入双蘑菇头支架；D：操作完成后内镜下见支架位于十二指肠球部。（图片来源Shayan Iraniet al. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 82, No. 6: 1110-1115）

　　EUS能显示胆囊壁之病变，但有些胆囊良性病变影响到胆囊壁结构时（比如胆囊壁纤维组织增生或炎症化脓坏死时超声下表现为胆囊壁呈不规则低回声且胆囊壁连续性中断易被误诊为胆囊癌），对病变性质判断也会造成困难，EUS也会误诊。为此需多断面观察胆囊病变的细节以获得最佳的、尽量多的声像图信息，进而了解全貌，结合病史及有关资料全面综合分析做出诊断。随着EUS 的逐步开展，因其贴近脏器，诊断准确率高，价格相对较低，损伤相对较小，逐渐将成为胆囊病变的一种重要影像学检查方法之一，此外，掌握超声内镜下胆囊的多部位探查技巧，是EUS引导下胆囊介入治疗的奠基石。

　　参考文献

　　1.Chantarojanasiri T,Hirooka Y. The roleof endoscopic ultrasound in the diagnosis of gallbladder diseases. Med Ultrason (2001). 2017 Jan;44(1):63-70.

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　　3.Sharma M, Somani P. Imaging of gall bladder by endoscopic ultrasound. World J Gastrointest Endosc. 2018 Jan 16;10(1):10-15

　　4.Frank G. Gress, Thomas J. Savides, Brenna C. Bounds. Atlas of Endoscopic Ultrasonography. Wiley-Blackwell. 2012:100-102.

　　5.Frank G. Gress, Thomas J. Savides. Endoscopic Ultrasonography. Wiley-Blackwell.2016:204-214.

　　6.Robert H. Hawes, Paul Fockens. Endosonography. Saunders. 2010:178-191

　　7. Shayan Irani? et al. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 82, No. 6: 1110-1115