苏州大学附属第二医院消化科 胡端敏 吴伟 程桂莲 徐利明

“皮革胃”对消化科医生而言并不罕见，它1854年由Brinton提出，是弥漫性或浸润性胃癌形态学上的一种表现，组织学上均为低分化/印戒细胞，伴纤维化和结缔组织增生，呈现很强的促结缔组织增生反应，胃壁形同“皮革”，故得名。虽然该形态多见于胃，但不限于胃。据文献报道，皮革病变可发生膀胱、胆囊、结直肠等任何空腔脏器（图1）。

图1：US及CT可见弥漫性膀胱壁增厚（图片来自文献Farci R, Tolu S, Trombetta M, Murgia A, Solinas A. An unusual "linitis plastica" like breast cancer bladder metastasis. Arch Ital Urol Androl. 2024;96(2):12483.）

“皮革下消化道”多继发乳腺、膀胱、前列腺、胃的低分化/印戒细胞癌。好发于直肠及直乙交界区域，其次结肠，罕见以结直肠多节段累及。在此笔者与大家分享一例少见的以结肠多发粘膜下隆起为表现的结肠皮革病。

病例1：老年女性，否认特殊疾病史，外院PET-CT提示回盲部、乙状结肠肠壁增厚FDG代谢轻度升高，腹盆部腹膜、系膜、网膜区多发结节及片絮状影伴FDG代谢增高，考虑恶性病变伴腹盆腔多发转移。胃镜未见异常，两次肠镜提示结肠多发狭窄，活检提示粘膜组织慢性炎，部分腺体增生，请结合临床。为进一步明确诊断入住我院，复查磁共振提示回肠末端显著增厚，结肠多发肠壁增厚（图2）。拟行EUS引导下穿刺活检。肠镜进镜至直乙交界，肠腔狭窄，无法通过，更换胃镜进镜至回盲瓣，回盲瓣狭窄，镜身勉强通过，回肠末端未见异常，全结肠见多发粘膜下隆起，肠壁蠕动差（图3）。15MHz微探头超声内镜（MPS）于全结肠探查，见回盲部、结肠多发粘膜下隆起区域肠壁粘膜层高回声尚存在，但肠壁明显增厚，层次消失，以固有肌层增厚为主，回盲部及直、乙交界区域部分浆膜面完整性消失（图4）。探查完毕，在横结肠及降结肠选择增厚明显处超声内镜引导下深挖活检，在直乙交界区域行EUS-FNA及EUS下腹水穿刺（EUS-P）（图5）。活检病理证实低分化腺癌。

图2：MRI示：回肠末端及结直肠多发肠壁增厚

图3：第一排：右半结肠 回盲瓣增厚，结节样隆起，回肠末端及盲肠末端无异常；
第二排：横结肠多发粘膜下隆起，表面发红，局部肠壁僵硬；
第三排：左半结肠可见腺瘤样息肉、多发狭窄及粘膜下隆起，表面粘膜光滑。

图4：EUS 全结肠异常粘膜下隆起及狭窄区域肠壁环周及局部弥漫性增厚，固有肌层增厚为主，肠壁层次结构消失。

图5：左图：MPS引导下深挖活检（黄色箭头为活检点）；右图：线阵EUS引导下肠壁活检及盆腔腹水抽吸术（EUS-FNA及EUS-P）

根据影像及病理，诊断结肠皮革病明确，累及结肠多部位，同时合并结肠腺瘤（图6）。免疫组化提示乳腺转移，后完善乳腺磁共振示右上限乳腺4mm结节。因患拒绝乳腺活检，无法证实病变性质。2023年Ferga C等人曾在 Gastroenterology上报道了一篇以腹泻与结肠多发狭窄为表现的类似结肠皮革病（乳腺转移）。文中提到一名60岁女性，有乳腺癌史。肠镜检查显示在肝曲处（4cm）、降结肠近端（2cm）和直肠近端（5cm）有3例轻度至中度狭窄。每个区域的粘膜活检显示局灶性反应性和增生性改变，没有异常增生或肿瘤的证据。钡灌肠:结肠固定狭窄，包括直肠近端，以及在远端降结肠的不太明显的4处狭窄。PETCT显示骨转移到左右肋骨，余-。最终通过EUS引导下于直肠近端穿刺活检确诊转移性乳腺小叶癌。

（图7）

图6：我们病例示意图（蓝色代表病变累及部位；红色代表结肠腺瘤）

图7：文献病例 图片来自文献Gleeson FC, Smyrk TC, Hansel SL. Diarrhea, Colonic Stenoses, and a Kinase Inhibitor. Gastroenterology. 2023

结合文献与本中心近年所遇到的消化道皮革病例，发现EUS在消化道皮革病变诊断中具有很高的临床价值，具体如下：1、由于该病病理特征是低分化肿瘤浸润消化道深层所致，伴纤维化和结缔组织增生，呈现很强的促结缔组织增生反应。故而EUS典型表现是消化道管壁增厚（固有肌层增厚为主）、层次结构消失，伴/不伴周边淋巴结肿大及腹盆腔积液，其中又以层次结构消失极具临床意义。然而，该病的超声内镜表现容易与淋巴瘤、子宫内膜异位等疾病相混淆，不同之处在于：淋巴瘤多以粘膜下层增厚为主；子宫内膜异位多为偏心性，远场不清，成“牛角样”改变（图8）。最终仍需病理确诊。2、消化道皮革病在内镜下表现为黏膜皱襞肥厚、融合，因肿瘤细胞浸润至黏膜下层，内镜下活检表面黏膜常为假阴性。正因为此，准确获取病理确诊仍是一个挑战。关于消化道皮革病的活检方式，目前文献报道较多，有EUS-TA、bite-on-bite活检、切开活检等。笔者认为EUS对上、下消化道皮革病变的组织获取效能上有一定差异，皮革胃多沿胃腔粘膜下长轴发展，胃粘膜较厚，EUS胃腔内的扫查方向与穿刺针出针方向均与病变长轴平行从而可以保证最大的有效穿刺位移，故大多数文献证实EUS-TA是皮革胃安全且有效的组织获取方式，此外还能对壁外淋巴结同步穿刺以提高诊断率（据文献报道，胃壁外淋巴结阳性率高于胃壁原发灶的活检）；然而，下消化道皮革病变，EUS-TA的阳性率明显下降，由于结直肠皮革病变，肿瘤于粘膜下多沿结肠袋环形浸润，且增厚程度往往不如上消化道。线阵超声内镜扫查截面与出针方向均与病变长轴垂直，这样限制了穿刺针有效位移从而影响活检效能，但环扫超声内镜/超声微探头却能判断病变距离肠壁粘膜面最近区域，从而指导精准深挖活检以提高阳性率。目前下消化道皮革病变的报道以病例为主，在这些报道中组织获取方式不一。EUS-TA在下消化道皮革病变中的价值仍需进一步临床验证。

图7：A 皮革肠；B NK/T细胞淋巴瘤；C子宫内膜异位；

参考文献

1) Farci R, Tolu S, Trombetta M, Murgia A, Solinas A. An unusual "linitis plastica" like breast cancer bladder metastasis. Arch Ital Urol Androl. 2024;96(2):12483.

2) Takeshi Fukuda, Yoshihiro Sakimoto,Kenichi Narita, et al.Mucinous carcinoma of the gallbladder with signet ring cells Radiology Case Reports 12 (2017) 701–705.

3) Gleeson FC, Smyrk TC, Hansel SL. Diarrhea, Colonic Stenoses, and a Kinase Inhibitor. Gastroenterology. 2023,16(6):e17-e18

4) Khor V, Khairul-Asri MG, Fahmy O, Hamid SA, Lee CKS. Linitis plastica of the rectum secondary to metastatic prostate cancer: A case report of a rare presentation and literature review. Urol Ann. 2021;13(4):442-445.

5) Venturini F, Gambi V, Di Lernia S, et al. Linitis Plastica of the Rectum As a Clinical Presentation of Metastatic Lobular Carcinoma of the Breast. J Clin Oncol. 2016;34(7):e54-e56.

6) Khara HS, Stewart DM, Confer BD, Diehl DL, Johal AS. The role of EUS in missed and known linitis plastica. Endosc Ultrasound. 2020;9(3):202-204

7) Gleeson FC, Clain JE, Rajan E, et al. Secondary linitis plastica of the rectum: EUS features and tissue diagnosis (with video). Gastrointest Endosc. 2008;68(3):591-596.

8) Mazza S, Laurenza C, Elvo B, et al. Rectal linitis plastica as the first presentation of metastatic lobular breast cancer: an endoscopic ultrasound diagnosis. Clin J Gastroenterol. 2022;15(6):1072-1077