本期【见微探源，游刃有余】邀请到四位专家就超声微探头的使用心得、探查时“超声图像为什么不清晰”等问题，从三个不同的方向做了颇具启发性的分析，并带来了一场金句频出的互动讨论。

梅俏教授扼要分析了不同解剖位置的储水难点及其原因，并针对各种各样的储水问题提出了不少实用的解决方案，例如双腔胃镜的结合使用等。

胡端敏教授对照超声探头中几个关键参数（频率、增益、对比度、放大倍数、旋转、镜像、动态范围）具体的调整作用和方法，给出了自己的思考和总结。

龚婷婷教授就超声探头操作前后的准备和观察，及在不同部位的操作中如何减少超声探头的损耗，延长其使用寿命等问题都做了全面细致的归纳。

“一定要多个平面反复探查”

Q1：是囊肿，还是间质瘤？区分血管有什么技巧？

梅俏：

胃内还较好鉴别，食道则容易混淆。另外，可根据病灶的形变特点判断囊肿和间质瘤。囊肿易变形，探头或内镜一压就扁；间质瘤图像多数较饱满。血管性质的问题建议选择环扫超声内镜明确判断。

胡端敏：

胃的上皮和黏膜下层较厚，所以胃内的囊肿较易区分是否来自黏膜下层；其他部位的上皮和黏膜下层相对较薄，不易区分来自黏膜肌层的平滑肌瘤或黏膜层的囊肿。

脂肪瘤、囊肿会有所谓的pillow sign（枕头征），触之深凹并有回弹；一些实体肿瘤则较硬，有滑动感。间质瘤则鼓鼓的，张力比较高，可滚动。有时候除了小探头的扫查，依靠经验和小技巧来做一些判断甚至猜测——我认为，技术上需要精益求精，而在临床面对每个病例时，应该以患者的利益为先，利用所有的技术和方法给出综合判断。

另外，无法区分囊肿和流动的血管时，可以增加增益（GAIN）的数值至最大，观察是否出现点状回声（流动的血红细胞），如超声图像还是均匀的低回声，则提示囊肿和间质瘤可能。

此外还需警惕动脉瘤。大部分静脉瘤镜下明显呈蓝色，在黏膜下，通常瘪瘪的，所以有时镜下就已经可以看到孤立性静脉瘤；而动脉瘤，除黏膜下层的孤立动脉，另外就是外压动脉（多数来源于其他血管）。所以不要单纯在一个平面下看，一定要多个平面反复探查；黏膜下的孤立动脉压力远高于静脉，所形成的截面就像指环状样为完整的一圈，这时建议不要动手进行ESD等手术，随访即可（尤其<1cm时）。

临床上超声内镜其实也有一定的局限性，应用时我们要给自己留三条防线（不犯错；尽量判断层次；尽量明确诊断但不强求）。

“还是需要一点眼明手快”

Q2：食管各段都能储水吗？操作有什么技巧？

龚婷婷：

食管的储水确实比较难。特别是患者贲门部位如果特别松的话，几乎存不住水。现在有注水镜，双钳道内镜，或者水囊等方法帮助我们探查。

如果没有这些手段，只有普通胃镜加小探头，还是需要一点眼明手快。就是有那么几个的收缩的蠕动波，在几秒内出现了一个显示的时间，这时既要看内镜下的图像和超声探头的图像，还要兼顾手上内镜和探头的操作，确实会忙不过来。所以，应当多多操练，抓住某一个间歇点，获得清晰的图像。

梅俏：

确实需要充分利用食道收缩舒张短暂的间歇期，一下舒张开了，在这5、6秒的时间内迅速注水，同时注意观察内镜图像，前后移动探头，并注意内镜角度的调整，迅速锁定超声图像，找到理想的扫描平面，判断出病灶起源。

第二，对于小的黏膜下隆起，一定要撑开食道皱襞，仔细辨别，特别是食道内小静脉和小病灶，经常会干扰我们的判断。

第三，对于食道入口，我的体会特别深刻。早期没有小探头，只有型号较老的环扫镜，内镜前端特别硬，很难操作，病人也受罪，扫查下来还是无法判断，很多时候都是结合猜测。但是环扫镜我认为对贲门还是有点优势的，反而可以扫查清楚。

胡端敏：

食道上端空间小，流水太快，选择注水镜或双腔镜又怕病人窒息，因为流量难以控制。

我自己会在体外首先把探头插入内镜，预留在活检孔道中，节约时间，再进镜确认病变位置，快速吸气至镜下视野消失，然后快速注水，推入探头，食道上段的腔道相对狭窄，只要少量的水就可以；另外，当患者左侧卧位的时候，屏幕左边是重力低位，如果病灶有一部分在这个位置，就比较好解决，就像ESD，我们通常也是从这一端开始手术的。

“尽量不要让自己有预判”

Q3：（内镜下）病灶显示明确，但消化道壁的分层不清晰怎么办？

胡端敏：

超声内镜的图形层次清楚，还有一点很重要，就是：超声的扫查平面一定要跟消化道壁垂直，要跟病灶垂直，有些部位很难垂直，但我们要尽量克服解剖障碍。

很明显，食管如果解决了储水问题，他的超声成像是所有消化道壁中最好的。

至于下消化道壁，在肠道转弯的地方成像会不太好，层次比较虚，就是因为无法有效垂直；在胃底、大弯等也存在同样的问题，十有八九是因为探头没有垂直病灶。

梅俏：

对！食道、十二指肠都是可以较理想地做到垂直的，而胃体大弯，特别胃底，虽然十分困难，但仍然要想尽一切办法，努力尝试，一定要将病灶与探头平行，否则的话就非常难以判断，甚至发生误判。

另外，非常同意胡主任刚刚提到的，一个病灶，一定要在不同的（扫查）平面上综合判断，不能单纯的通过一个平面判断，有时候会有一些混杂的回声需要仔细地鉴别。

胡端敏：

其实刚才姚主任提到的，小探头和ESD容易操作的部位一致，他们所需要的探查和剥离平面是一致的。

龚婷婷：

确实，有时碰到胃底、胃角，这些部位实在无法平行。但是还是要努力尝试，相对达到垂直于病灶的要求，通过不同的层次，切面去判断；越是这些困难的部位越是不能通过一个平面下判断。千万不要先入为主，初学者容易根据内镜下的报告对病灶有预判，带着这种预判去做超声探查，一旦看到了某个截面符合了你的心理预想后，就是认为确实是这一结论，尽量不要让自己有预判。