随着超声内镜在国内的快速推广，越来越多的单位将其运用到胆、胰之外，肝脏是其中最重要的脏器之一。但至今为止，业内对肝脏的EUS扫查策略还未形成共识，也没有类似胆胰探查中的“标准步骤”，临床上往往是“能看到多少算多少”。因此，为更系统、规范、高效地探查肝脏，笔者团队尝试建立一个简单、易理解的方法和策略。
EUS探查肝脏时，快速，准确地找到目标是个难题。参照既往文献，要先识别CT和MRI上病灶，再根据解剖确认肝段，最后通过EUS找寻相应肝段来定位目标（图1）。上述过程中，CT/MRI和EUS的切面记忆和相互转换很重要，但我们总是很难做好，这是为什么呢？。
图1 EUS找寻肝脏病灶的流程
如果将橙子比作肝脏，图A代表CT和MRI影像，图B为肝脏的立体解剖，图C代表EUS的切面。要确定EUS里对应的那几瓣橙子，我们通常是看图A（CT），然后根据脑子里图B（解剖）定位病灶，最后依据主观构想的图C来操控内镜。这种三维空间、不同平面的切换是不容易的，对一个橙子的理解尚且困难，何况更为复杂的肝脏。这也是为什么EUS肝脏探查时，我们很难自信、快速，精准的定位CT/MRI上显示的病灶。
图2 肝脏探查示意图 A：CT切面；B：三维解剖 C：EUS切面
CT图像--肝脏解剖--EUS切面的转换并不容易，那么能否跳过中间这一步，直接根据病灶旁的解剖标记进行探查，这样会不会更容易？下面介绍----基于解剖标记的肝脏扫查策略。
（一）两个探查位置
肝脏扫查在两个部位完成----高位胃体和十二指肠球部。其中高位胃体主要针对上部的病灶（S1段、S2段、S3段，S4a段，S7段和S8段），球部则对应右肝下部（S5段、S6段和S4b段）。图2.1
（二）三组解剖标记
既往文献里，除文章开篇的三维解剖图外，为帮助理解EUS图像的具体肝段，还会提供一张探头运行的轨迹图（图3）。阅读这些文献时，我们要费力构建各种三维切面，经常头昏脑胀、一知半解。更令人沮丧是，虽然勉强记住肝脏各段的EUS图像后，但一到实践，又方向错乱，病灶不知所踪。
图3 Endoscopic ultrasound description of liver segmentation and anatomy
摘自 Dig Endosc. 2014. 26(3): 482-90.
上述困境可能的原因如下：（1）包含肝脏各段的EUS图像复杂，很难牢记（2）EUS显示的肝段仅是一个局部，大量病灶并不位于其中（3）由于患者体型差异和肝脏形态不同、实际EUS图像和文献描述相差甚远。因此，借助EUS找寻各肝段来定位病灶很难操作，实用性差。既然如此，我们可以尝试跳过肝段的定位，直接通过解剖标记来找寻病灶。作为参照物，解剖标记必须要满足（1）CT/MRI和EUS下都十分明显（2）EUS容易找到，以下三组结构符合要求。
（1）肝静脉系和下腔静脉
肝静脉系包括肝左静脉，肝中静脉和肝右静脉，无论CT/MRI，还是EUS，都能清晰显示。EUS进入贲门后，光镜视野下两点钟见搏动胃壁，将探头贴近并下压大钮，肝左叶将出现在EUS 视野里，随后保持大钮下压同时右旋内镜，呈长轴走向的肝左静脉、肝中和肝右静脉依次出现，其中肝右静脉汇入下腔静脉（图 4 C）。因扫描方向不同，我们对比EUS和CT/MRI影像时，肝左静脉参考CT/MRI矢状位，肝中静脉和肝右静脉参考CT/MRI冠状位。
图4：肝静脉系的CT和EUS对照图
（2）门静脉系
在CT和EUS上都清晰可见的门静脉系包括门静脉左支、右支、门静脉脐部、圆韧带、肝静脉韧带。
（a）门静脉脐部和门静脉左支
EUS图像里，肝左叶的门静脉分支呈横断面，管壁回声高，在多普勒的帮助下很容易确认。我们跟随其中一个小分支，顺时针旋镜依次显示门静脉脐部、门静脉左支和门静脉主干。其中门静脉脐部像“鱼眼”征（图5），不易错过。
图 5：门静脉脐部（红箭头提示“鱼眼”）
显示门静脉脐部（鱼眼）后，略放松大钮并向前推镜，在屏幕左侧可见条索状高回声----圆韧带（图6）。
图 6：圆韧带（黑箭头和红箭头）
显示门静脉脐部（鱼眼）后，向后退镜并略右旋，在屏幕右侧可见高回声静脉韧带，弧形的静脉韧带将尾状叶和其他段分开，故探头和静脉韧带之间为尾状叶（图7）。
图 7：静脉韧带（黑箭头和红箭头）
（b）门静脉右支和主干
显示门静脉脐部后，继续右旋就是门静脉左支，较短的门静脉左支呈圆形，很快汇入门脉主干，屏幕下方6点钟可见长轴的门静脉右支（图 8）。
图 8：门静脉右支和主干（黑箭头和红箭头）
对比EUS和CT等传统影像时，考虑到超声探头方向，EUS门静脉脐部、左支、圆韧带参照CT矢状位，门静脉主干和右支参考CT冠状位。
（3）其他解剖学标记
肝周结构也可视为标识，它们包括：胆囊、肝下缘、肝左侧缘、肋骨（软骨）、右肾、膈肌和心脏。
（a）胆囊位于肝左内叶下段（S4b）和肝右前叶下段（S5）脏面，故S4b和S5病灶可通过胆囊来定位。胆囊有多种找寻方法，介绍一下胃和球部的两种方法。
EUS通过胃食管连接部后，自然状态下EUS图像为肝左外叶，贴进肝左外叶脏面前推至肝下缘，紧跟下缘并顺时针旋转镜可见条带样高回声---肝圆韧带，进一步的顺时针旋转镜身显示方叶，沿着方叶下缘继续顺时针旋镜可至胆囊窝，在胆囊窝内微调内镜可以显示位于此的胆囊（图9）。
图9：胃内胆囊的找寻策略
进入十二指肠球部后，将探头推送至球腔顶端，吸尽气体后屏幕出现EUS图像，于5点到10点见门静脉长轴，胆囊和胆管位于探头和门静脉之间，逆时针旋转镜身可以追踪胆总管进入肝内，顺时针旋转镜身可以追踪胆总管进入十二指肠乳头部。在获得基本图像后逆时针旋转镜身同时松大钮，可以更好的显示胆囊。球部显示的胆囊底部位于屏幕右侧，胆囊颈部位于屏幕左侧（图10）。
图10 球部显示胆囊（屏幕左侧肝脏为S4b和S5）
（b）肋骨、肋软骨和肝下缘
左侧肋骨和肋软骨在CT上都能清晰显示，EUS下肋骨显示为后方声影的弧形高回声（图11 A），肋软骨则表现为带有高回声鞘的低回声（图 11 B），两者连续。沿着肝实质前推很容易定位肝下缘（图11 C），有助于发现邻近肝脏下缘的病灶。
图11 A: 左侧肋骨（红箭头） B: 左侧肋软骨（红箭头） C: 肝下缘（红箭头）
（c）膈肌、心脏和右肾
膈肌，心脏和右肾都是EUS探查过程中，经常可见的标识，这些结构可作为临近肝脏病灶的定位标记。（图 12）
图12 A: 左膈肌（绿箭头）和心脏（*号）；B:右膈肌（绿箭头）
Couinaud（奎纳德）肝脏分段法：是依据功能将肝脏分为8个独立的段（图13），每段有自己的流入和流出血管以及胆管系统，是CT和MRI描述病变的坐标系。但EUS探查是沿多个连续的环形轨迹进行，各切面与CT、MRI的水平位、冠状位和矢状位不完全相同，故准确对位EUS和CT中各肝段需要高超的空间转换能力，在肝脏变形的情况下更加复杂。
图13 Couinaud（奎纳德）肝脏分段法
因此，我们提出直接通过病灶和解剖标记来协助EUS定位，下面看看具体应用。
（一）位于尾状叶的病灶
尾状叶就是Couinaud中Ⅰ段，其右侧为下腔静脉，左前方为肝静脉韧带和门静脉主干，因此我们要找的Landmark：门静脉、门静脉右支、下腔静脉、静脉韧带。下面患者有结肠癌病史，CT示尾状叶新发病灶，EUS-FNA证实肠癌肝转移（图14，视频1）
图 4 肝脏尾状叶转移灶（100X） A: CT肝尾状叶病灶（红箭头）；B-C: EUS和EUS-FNA ;D：肝脏标本HE染色；E：肝脏免疫组化（CDX-2）; F:肝脏免疫组化（CD20 ）
视频1
（二）肝左外叶上段的病灶
肝左外叶上段是Couinaud中Ⅱ段，其上方是左膈肌和心脏，EUS切面上肝左静脉将其与肝左外叶下段（Ⅲ段）分开，肝左叶上段贴近贲门下前壁，是肝脏探查的起点，我们要找的Landmark：膈肌、心脏和肝左静脉。下面患者既往十二指肠乳头类癌，CT提示肝左外叶上段新发转移灶，EUS-FNA证实类癌肝转移（图15-图17 video 2）
图 15：肝左外叶上段转移神经内分泌癌
图16 肝左外叶转移神经内分泌癌（黄箭头 膈肌）
图 17：肝左外叶上段囊肿
视频2
（三）肝左外叶下段的病灶
肝左外叶下段是Couinaud的Ⅲ段，其构成肝左叶下缘，前方有肋骨和肋软骨，肝内借圆韧带（门静脉脐部）与肝左内叶（Ⅳ段）分开，因其位于肝左外叶上段（Ⅱ段）的前下方，EUS平面里肝左静脉是两者的分割线。我们要找的Landmark：肋骨、肋软骨、肝下缘、肝左静脉、圆韧带和门静脉脐部。下面患者肝左外叶下段可见球形血管瘤（图18），EUS病灶前方的肋软骨为定位标志（图19，视频3）。
图18 CT示邻近前壁的肝左外叶下段血管瘤
图19 肝左外叶下段血管瘤（橘黄箭头 血管瘤；绿箭头 肋软骨）
视频3
（四）肝左内叶
肝左内叶是Couinaud中第Ⅳ段，进一步可再分为肝左内叶上段（Ⅳa）和肝左内叶下段（Ⅳb），上段后方借静脉韧带和肝尾状叶相隔，右前方借肝中静脉与肝右前叶上段（Ⅷ段）相隔。下段借圆韧带和门静脉脐部与肝左外叶分隔。相应的Landmark：肝圆韧带、门静脉脐部、静脉韧带、肝左静脉和肝中静脉。（图20-21 ）
图 20 CT示肝左内叶血管瘤
图 21 EUS示肝左内叶血管瘤（黄箭头 静脉韧带；蓝箭头 肝中静脉，* 病灶）
（EUS上病灶位于肝中静脉与探头之间）
视频4
（五）肝右前叶下段
肝右前叶下段是Couinaud中第Ⅴ段，在球部探查最为方便，因该段的脏面下方是胆囊，故相应的最重要的Landmark就是胆囊。（图22-23，视频5 ）。
图22 肝右前叶下段肝内胆管细胞癌（红箭头）
图23 EUS在球部显示肝右前叶病灶（红箭头 病灶；黄箭头 胆囊结石）
视频5
（六）肝右后叶下段
肝右后叶下段是Couinaud中第Ⅵ段，是肝右叶最下、最后的肝段，胃内右旋找到下腔静脉后推镜可见该段，另外在球部右旋探头并放松大钮也可显示，因其邻近右肾，故最重要的Landmark就是右肾，此外还有门静脉右支，肝右静脉、下腔静脉（图24-25，视频 6）。
图24 肝右后叶下段血管瘤（红箭头），注意与右肾关系
图25 肝右后叶下段血管瘤（*病灶）
A：从胃内探查（黄箭头下腔静脉） B: 从球部探查（黄箭头 右肾）
视频6
（七）肝右后叶上段的病灶
肝右后叶上段是Couinaud中第Ⅶ段，离探头较远，位于下腔静脉右侧，相应的Landmark：右膈肌、下腔静脉、肝右静脉和门静脉右支。下面患者肝囊肿位于肝右静脉后方，故EUS先找到下腔静脉和肝右静脉，随后定位该囊肿（图26，视频7）
图 26 肝右后叶上段囊肿
视频7
（八）位于肝右前叶上段的病灶
肝前叶上段是Couinaud中Ⅷ段，肝中静脉将其与第Ⅳ段分割，通常位于第Ⅳ段远方，相应的Landmark：肝中静脉和静脉韧带。下面患者肝细胞癌位于肝中静脉旁，故EUS先找到肝中静脉，随后定位该病灶（图27，视频8）
图27 肝细胞癌 A: CT提示肝右前叶上段病灶 ; B-C: EUS 和EUS-FNA（注意：病灶位于肝中静脉远测，和肝左内叶内病灶不同，请和上面病例对比）；C: 细胞块HE 染色（100倍）；E: 细胞块HE染色（400倍 细胞内可见胆汁 绿箭头）；F: 免疫组化染色（Hepatocyte 阳性 100 倍）
视频8
为全面、系统地探查肝脏、为更快速、准确地定位病灶，笔者经过反复思考和实践，提出了基于解剖标志的EUS肝脏探查策略。该策略从临床实际出发、通过观察CT/MR上病灶与解剖标志来协助EUS定位，更具操作性。此外，我们收集到肝脏各部位的病灶，记录了探查过程，这使EUS学习者能按图索骥，根据视频有效找寻病灶。虽然笔者用了大量时间思考和总结本文，但仍存在诸多不足和错误，未来我们根据新的实践和认识不断修正，也望阅读本文的同道多批评指教。
