超声内镜经典病例：副神经节瘤
EUS-FNA作为一种诊断技术，其安全性得到了广泛认可。然而，在本期经典病例中，我们将介绍一种在EUS检查下看似无害，但实际上隐藏着巨大风险的病灶---副神经节瘤。对于EUS术者，能够识别并规避这一“陷阱”具有重要意义。
EUS-FNA作为一种诊断技术，其安全性得到了广泛认可。然而，在本期经典病例中，我们将介绍一种在EUS检查下看似无害，但实际上隐藏着巨大风险的病灶---副神经节瘤。对于EUS术者，能够识别并规避这一“陷阱”具有重要意义。
EUS-FNA是明确纵隔淋巴结性质的有效工具，但如何定位，特别是如何快速找到小于1cm的目标淋巴结，这仍是我们面临的挑战。本期文章尝试绘制一张“探查路线图”，以便EUS术者按图索骥，快速、高效的找到纵隔内的各组淋巴结。
临床工作中，内镜超声（endoscopy ultrasound EUS）经常会“偶遇”非消化系统的异常，比如腹部探查时发现大血管病变，或在盆腔扫描中见到泌尿或生殖系统的占位。本期内容将介绍EUS纵膈探查时的“心”发现，希望带给读者有用信息和点滴启发。
结核病历史悠久，尽管抗生素和卡介苗的发明有助于其控制。然而，近20年来，由于免疫缺陷疾病的流行以及耐药菌的增加，结核出现了死灰复燃的趋势。虽然肺是结核病的主要靶器官，但它也可以影响其他多个系统---肺外结核。肺外结核临床表现多样、病理获取困难，且影像学特异性不高，常被误诊为普通炎症或恶性肿瘤。消化道及其周边脏器是结核常见受累部位，包括淋巴结、腹膜、胃肠道和其他实质脏器。本期我们将结合工作中的病例和相关文献，与大家分享内镜超声（EUS）在结核病中的应用。
门静脉高压可引起侧支循环开放、脾功能亢进以及腹水等三大临床表现。侧枝循环常见的有食道胃底静脉丛、直肠周围静脉丛、腹膜后间隙静脉丛等。然而，鲜有人知的是，门脉高压症亦可累及胆道系统的改变，即门静脉性胆道病( Portal Biliopathy，PB) 。早在1944年，Fraser和Broun等人首次发现门脉高压患者合并胆道异常改变。随后，陆续有文献报道该病，但在文献报道中曾出现过多种的命名，如“门静脉高压性胆病( portal hypertensive biliopathy) ”、“门静脉海绵状血管瘤相关的胆管疾病( portal cavernomaassociated cholangiopathy) ”、“门静脉海绵状血管瘤胆管病 ( portal cavernoma cholangiopathy) ”、“与门静脉高压相关的胆管疾病( cholangiopathy associated with portal hypertension) ”、“非硬化性胆管炎 ( pseudosclerosing cholangitis) ”、“假性胆管癌( pseudocholangio carcinoma) ”等。
肠系膜占位不多见，获取病理更困难，今天聊一聊EUS在该区域的应用和探查策略，下面从一个腹痛待查的病例开始。 一：一例奇怪的肠系膜占位 64岁男性患者，因上腹痛2月入院，起初为左上腹，后转移至全腹，为持续性隐痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，无发热。患者既往体健，腹部查体脐周轻压痛，未及腹部包块，血常规、生化和肿瘤指标均在正常范围，T-SPOT阴性，完善腹部增强CT后发现肠系膜血管周围多发占位，肠系膜血管变窄（图1）。
今天主题是一根陌生血管——右支气管动脉（Right Brachial Artery, RBA）。因专业细分，对多数EUS同道而言，支气管动脉（Brachial Artery, BA）仅是一解剖名词，它起源于哪，总共有几根，如何走行，颇为陌生。因此，先复习一下解剖，BA是肺支架组织的营养动脉，血流约为心输出量的1%，其分支滋养气管、支气管、肺门淋巴结和食管中段。
曾经有同道问：“如何利用EUS快速、准确定位腹部CT显示的淋巴结”，我的回答是“完整探查腹主动脉及其分支是关键”
消化道粘膜下肿瘤（Submucosal Tumor SMT）的内镜切除已日益普及，然而时有“假SMT”被误切的报道，其中外压或粘膜下变异血管无疑是最凶险的“假瘤子”，稍有不甚将酿成大祸，将这些貌似SMT的血管称之为“内镜切除之地雷”毫不为过。我们团队曾撰文详细介绍过上消化道血管性外压的形态和分布，本期微文将介绍另外一种凶险的“假瘤子”-----黏膜下畸形动脉。
提到结、直肠的单个黏膜下隆起，首先想到的应该是脂肪瘤、囊肿、类癌等常见病，但弥漫分布，多发黏膜下病灶呢？估计一时很难对号入座，这一期经典病例分享给大家的就是这一组少见的肠道改变。
医学影像里，为方便记忆和鉴别诊断，常采用熟识事物类比疾病的特征表现，比如用于诊断贲门失弛缓的“鸟嘴”。同样、EUS世界也很多相同情况，像今天要给大家带来的“皮卡丘”---肠道子宫内膜异位症。
如果上一期主题（超链接）是EUS的小众应用，那么今天内容则可为跨界适应症-------直肠周边及盆腔病变。超声内镜主要用于消化系统，但操作时不可避免地探查到其他系统（如泌尿和生殖），虽然这些脏器不期而遇，我们也无意“越俎代庖”，但熟悉它们的解剖位置和超声特点对快速定位，鉴别诊断帮助巨大。因此笔者认为，一个优秀的EUS术者不应忽视见到的任何EUS图像，要尽可能用已有解剖知识去解析你的图像，当按以上原则践行和指导操作，你最终意识到，原来EUS还有如此强大的功能（比如：超链接，肾上腺探查）。接下来我们一起看看盆腔系列的第三期内容吧。
EUS世界里，脾脏是个不起眼的“路人甲”，经常被各种专业书一带而过，究其原因（1）它属于血液系统，消化科医师不care（2）脾原发病少，很难遇到（3）脾脏质脆、易裂，不碰为妙。但事实上，脾脏紧邻胃底，超声内镜对它和周围结构的显示可谓“一览无余”、此外，从笔者经验和参考文献来看，脾脏EUS-FNA是一种安全，可靠、实用的临床手段，我们完全不必“谈虎色变”。因此，本期主题是EUS世界里的“小透明”---脾脏。
胃体后壁搏动的隆起就是今天的主题，脾动脉。脾动脉自腹腔干分出后向左行进入脾门，其全程蜿蜒、迂曲，是人体内最弯曲的动脉之一（图1 A），笔者曾尝试在"知乎"上提问"为什么脾动脉如此弯曲？"，发现早有网友提出过（图1 B），只是至今没有合理答案，不知读者能否给予回答。
脾脏离开正常的解剖部位而异位在腹腔的其它位置称为异位脾（ectopic spleen），异位脾有两种：副脾（accessory spleen）、脾种植（splenosis）。
Castleman病（Castleman Disease , CD）1954年首次被报道，又称巨大淋巴结病或血管滤泡淋巴结增生症，可发生于全身各个部位，是一种罕见的淋巴增殖性疾病。据文献报道，70%的CD位于胸部淋巴结，其次是颈部（15%）、腹盆（12%）和腋窝（3%）淋巴结。CD缺乏特异性临床表现及影像学特征，易被误诊。本期和大家探讨一下CD的影像学表现，下面是我们中心最近遇到的两例胰周CD患者。
主胰管(main pancreatic duct MPD）在胚胎第8周由背侧胰管（Santorini）和腹侧胰管（Wirsung）融合而成。融合后，Santorini管近侧段多数在胎儿期自发闭锁、消失。亦有约44%的个体，近侧段Santorini管持续开放，形成了副胰管，但管径较小（通常比Wirsung管管径小1毫米）。MPD管径自胰尾到胰头逐渐增粗，边缘光滑，2-3mm左右，其走行在MRCP可表现为为四型:下降型、S型、垂直型及环型（图1）。
作为临床医生，看到以下两张CT图（图1），我想大多数人脑海里快速浮现的诊断便是胰腺癌。然而，有一种慢性胰腺炎，其临床表现及影像学下特征与胰腺癌极其相似，故而被称为假肿瘤性胰腺炎（Pseudotumoral Chronic Pancreatitis PCP）。PCP占慢性胰腺炎的10%～36%，病灶多位于胰头部，亦可称之为节段性慢性胰腺炎，局灶性胰腺炎、炎性肿块、肿块型胰腺炎。国外以慢性酒精中毒为主要原因；国内以胆源性为主，其他原因还包括高血脂、遗传性和自身免疫异常。临床极易与胰腺癌相混淆，但两者的治疗和预后截然不同，如何将其准确辨认成为临床重点和难点。既往文献报道，传统影像学可通过胰腺实质声像、胆胰管变化方式以及其嗜血管和神经特性等多方面特征进行鉴别（图2）。
自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis AIP）是由自身免疫介导，以胰腺肿大（弥漫性或局灶性）和胰管不规则狭窄为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎。AIP有两种不同的亚型：1型和2型。1型AIP也被称为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（LPSP），是全身疾病过程的胰腺表现，称为免疫球蛋白G4（IgG4）相关疾病（IgG4-RD）；2型AIP也称为特发性导管中心性胰腺炎（IDCP）。其中1型AIP更为常见，好发于亚洲老年男性，多伴有IgG4水平升高，对激素治疗反应好。II型好发于欧美国家，对激素治疗有争议。本文主要介绍I型AIP。两者的详细鉴别见表1。
胆管良性占位总体分为肿瘤和非肿瘤性，上一期所述的胆管腺瘤以及报道过的脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、错构瘤等均属于前者，非肿瘤性占位包括特发慢性增殖性炎又或组织异位症，有学者称其为“假瘤性”病变。这类疾病术前诊断困难，易被误诊。本期胆道稀客将介绍几例EUS下的“假瘤”。
上期介绍的胆道少见病为胆管腺瘤，本文主角则是稀客中的稀客---胆道“绿色瘤”。消化内镜医师都知道胃内黄色瘤，但估计了解“绿色瘤”的并不多，难道肿瘤的颜色是绿色的吗？为解答这些疑问，我们从下面病例开始。
超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）用于胆道良、恶性疾病的诊断已有20余年的历史，置于胃腔、十二指肠内的EUS探头可近距离、无死角的观察肝外胆管，从而获得清晰的超声影像特征。越来越多证据表明其在鉴别胆道良、恶性病变中的作用巨大。日常工作中,最常见胆道疾病是结石及胆管癌，然而，随着EUS技术的开展，我们难免会遇到一些罕见声像改变（既不像结石又不像恶性肿瘤），每遇到此类情况，总觉得探查之旅疑团莫释，信心不足。因此，了解并熟悉这些罕见病例的声像特征十分重要。接下来几期内容，我们将介绍本中心遇到的一些胆道“稀客“，今天的主角—肝外胆管腺瘤（Extrahepatic bile duct adenoma EHBDA）。
本期内容是胆道系统的另外一种常见疾病---胆管癌。不同于结石，胆管癌EUS下形态多样、表现不一、故对操作者挑战性更高。胆管癌是原发于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，发病率在肝、胆恶性肿瘤中位居第二 ，根据部位不同分为肝内和肝外胆管癌。