苏州大学附属第二医院消化科 胡端敏 吴伟 程桂莲 徐利明

本期文章的标题堪称“标题党”的典型，但经反复斟酌，我仍决定维持原题，缘于尚未想到更贴切的替代之语，相信阅读完本文的同道定会有所共鸣。

消化道粘膜下肿瘤（Submucosal Tumor SMT）的内镜切除已日益普及，然而时有“假SMT”被误切的报道，其中外压或粘膜下变异血管无疑是最凶险的“假瘤子”，稍有不甚将酿成大祸，将这些貌似SMT的血管称之为“内镜切除之地雷”毫不为过。我们团队曾撰文详细介绍过上消化道血管性外压的形态和分布，本期微文将介绍另外一种凶险的“假瘤子”-----黏膜下畸形动脉。

黏膜下动脉畸形相对少见，如表面黏膜糜烂引起大出血时，病情危急，又称Dieulafoy’s病变。黏膜下动脉畸形的发病机制尚不完全清楚，过去曾将其归为胃动脉瘤，认为出血是由于动脉瘤的扩张、破裂所致，但近来病理发现黏膜下动脉畸形的血管有内膜、中层和外膜，排除了动脉瘤的可能。正常情况下，进入消化道壁的动脉分支逐渐变细，最终在黏膜内形成毛细血管系统，但黏膜下畸形动脉分支进入肌层后保持恒定直径，因而称为恒径动脉。不同于静脉，动脉管壁厚且压力高，在EUS平面常上呈现为厚壁环状结构--“瞳孔”（图1 A），考虑到其处理不慎时的巨大风险，故被成为“恶魔之眼”（图1 B）。

图片 1 恶魔之眼

一：胃的“恶魔之眼”

（1）病例1

中年女性，常规胃镜检查提示胃窦大弯侧黏膜下隆起，表面光滑(图2 A)，超声内镜小探头见黏膜下层一厚壁环状结构--“瞳孔”，呈现红色方框内的“恶魔之眼”（图2 B）,内镜切除后病理证实为胃黏膜下层畸形动脉（图 2 C）。

图片 2  胃窦黏膜下畸形动脉

A: 胃镜见胃窦大弯侧黏膜下隆起 B：EUS示方框内“恶魔之眼”C: 内镜手术证实畸形动脉

（2）病例2

中年男性，胃镜体检发现胃体大弯侧短柱状黏膜下隆起，表面光滑(图3 A)，超声内镜小探头和环扫超声见黏膜下层一厚壁环状结构--“瞳孔”，呈现红色方框内的“恶魔之眼”（图3  B-C）,环扫超声多普勒证实为胃黏膜下层畸形动脉（图 3 D）。

图片 3 胃体大弯侧畸形动脉

A: 胃镜见胃体大弯侧黏膜下隆起 B-C：MPS和环扫EUS示方框内“恶魔之眼”

D: 环扫多普勒证实畸形动脉

（3）病例3

青年女性，常规体检发现胃后壁黏膜下隆起（图3 A），超声小探头见黏膜下层的“恶魔之眼”（图3 B）,动态视频可见从胃壁外进入胃黏膜下层的畸形动脉（视频1）。该病例告诉我们，如果临床怀疑壁外穿入的畸形动脉时，可以通过动态观察来尝试探寻来源。

图片 4 胃体后壁的畸形动脉

二：小肠“恶魔之眼”

理论上讲，消化道任何部位都会出现黏膜下动脉畸形，随着小肠镜的广泛应

用，针对小肠黏膜下隆起的超声探查也走进临床，下面患者就是我们单位遇到的一例罕见的小肠“恶魔之眼”--动脉畸形。

图片 5 小肠黏膜下畸形动脉

A-B : 小肠镜下见黏膜下条性隆起 C：EUS示方框内“恶魔之眼”

三：结肠“恶魔之眼”

结肠黏膜下畸形动脉的超声小探头图像和胃及小肠内相似，下面是发表在《Gastrointestinal Endoscopy》上的病例，我们也可以看到结肠黏膜下“恶魔之眼”。

图片 6 乙状结肠畸形动脉

A ：肠镜下见乙状结肠黏膜下隆起 B: 厚壁闭环结构--恶魔之眼（红色方框内） C:黏膜切开 D: 术中见飙血小动脉 E:成功内镜下止血 F：三枚钛夹封闭

摘自：GASTROINTESTINALENDOSCOPY Volume91, No.5: 2020 1213-1214

相对于血管外压而言，黏膜下动脉导致的隆起较小，EUS术者更倾向于采用微探头来探查病变，这意味着将无多普勒血流的帮助，因此，识别“恶魔之眼”更为重要。此外，内镜切除SMT时，无论直接切除还是经隧道切除，术者都应缓慢、逐层分离，尽量裸化病灶以获得良好视野。如怀疑畸形动脉，仔细观察是否存在波动，必要时可以采用注射针穿刺试探，也可采用钛夹或尼龙圈扎实根部后再行切除。内镜切除过程万一遇到黏膜下的畸形动脉出血，需要沉着冷静，将病灶置于重力高位，可采用电凝、钛夹或OTSC等综合措施。

本期内容比较短，希望对EUS和内镜切除的同行有所帮助，如果您在工作中碰到“恶魔之眼”请务必记住——当你看着病灶时，它也在盯着你。