程桂莲 吴伟 徐丽明 胡端敏
苏州大学附属第二医院 消化科
上期介绍的胆道少见病为胆管腺瘤，本文主角则是稀客中的稀客---胆道“绿色瘤”。消化内镜医师都知道胃内黄色瘤，但估计了解“绿色瘤”的并不多，难道肿瘤的颜色是绿色的吗？为解答这些疑问，我们从下面病例开始。
2019年我院肝胆外科收治了一名30多岁的男性患者，因无痛性，进行性黄疸30天入院。实验室检查：WBC 2.0*109 ；Hb；138 g，PLT 370*109 ALT: 537 U/L；AST: 243 U/L；LDH: 641 U/L；γGT: 585 U/L；TB: 290 μmol/L；DB: 260 μmol/L，ca199：232 U/mL，CT提示胆总管下段管壁增厚伴狭窄，胆管扩张，胆囊增大，胰腺饱满；胃壁显厚（图1 A）。MRI+MRCP: 胆道系统扩张，局部粗细不均，管壁强化明显（图 1 B和C 视频 1），胆囊增大，轻度脂肪肝，胃壁厚薄不均，强化。胰腺多发斑片状异常信号灶。
图1 A: 腹部CT ; B：腹部MRI ; C: MRCP (红色箭头胆总管下端)
视频1
根据以上资料，诊断为胆总管末端梗阻性黄疸，但具体原因不明，接下来安排了超声内镜：EUS见胆总管胰腺段管壁均匀性增厚、分层，上段胆管扩张，最宽处直径9.53mm，胆总管腔内及周围未见占位，同时白光下发现胃粘膜肿胀，胃体小弯侧厚度5.36mm（图2及视频2）。
图2 胆总管胰腺段管壁均匀性增厚、分层（黄箭头）
视频 2
为什么胆管壁会均匀性的增厚和分层呢？回答这个问题之前，我们先复习一下胆管管壁的组织结构和正常EUS表现。胆管管壁由粘膜层、肌层及外膜层构成。胆管系统粘膜层由单层柱状上皮覆盖，上皮比较规则，有皱褶形成，固有层内有粘液腺。胆管的上皮下为一层比较坚实的纤维组织层，弹力纤维层靠近粘膜下，较薄；胶原纤维层在外方，较厚，呈环状平行排列。肌层由排列不整齐的平滑肌肌束组成，较分散。胆管外膜为薄的一层疏松结缔组织，含有血管、淋巴管和神经等（图3）。
图3 胆管壁组织学结构（图片来自网络）
这种结构特征在高频率探头下（ intra-ductal ultrasonography IDUS），显示为三层回声结构，内侧的高回声层代表黏膜层，中间低回声层代表平滑肌和纤维弹性组织，外侧的高回声层则代表疏松结缔组织。而常规线阵超声内镜探查时常只能显示一层或两层回声结构。（图4）。
图4 胆管壁超声声像（a IDUS声像显示三层高-低-高；b、c：EUS下胆管呈现出一层高回声结构）
然而，在炎症等特殊病理情况下，炎性细胞积聚于黏膜层或黏膜下层甚至全层，EUS下出现相应部位的异常。在胆总管炎性疾病中，最常见的病因包括排石后、术后（PTCD术/胆道镜/肝移植后）又或是远端胆管梗阻所致（图5），少见的病因有IgG4相关性胆管炎、硬化性胆管炎、嗜酸性胆管炎等，以上情况均可导致胆管壁管壁增厚，在EUS下会呈现出典型的胆管壁增厚、但层次清晰且黏膜层高回声连续完整之特征性声像，这完全不同于胆管癌。
图5（a：胆管内多发结石（黄色箭头），胆管壁明显增厚；b：PTCD术后胆管炎，胆管壁增厚，官腔闭合，胆管内见高回声双轨征；c：远端胰腺占位（黄色箭头）合并上游胆管壁增厚及胆泥形成；d：IgG4相关性胆管炎，胆管壁明显增厚分层，胆管内膜强化明显，连续性未中断）
正是根据上述理论和既往经验，该患者胆壁均匀增厚且分层的原因我们考虑良性，炎性改变。为此完善IgG4等自身抗体检查，但很遗憾，所有自身免疫性指标均阴性，更为棘手的是在积极抗感染、保肝消炎情况下，患者病情快速进展，黄疸进一步加深，外科医师在PTCD引流后要求转我科。接下来怎么办，到底是那种炎症，能使用激素吗，激素用多长时间，PTCD引流后如何判断疗效（黄疸已下降），单纯放胆道支架可以吗？在我们一筹莫展时突现转机。
其实超声内镜探查胆道时，我们就意外发现胃壁弥漫性增厚 （图 6 A），只是无法将胃改变和黄疸病因联系起来，胃壁变化也不能解释胆管下端的梗阻，即便如此，我们还是常规取了活检，在我们对黄疸病因诊断一头雾水时，胃的病理诊断出来了，让我们所有人都大吃一惊，其结果竟然是粒细胞肉瘤（图6 B和C）。
图6 第一次胃的表现和病理结果
粒细胞肉瘤( granulocytic sarcoma,GS)是一种罕见的由原始髓系细胞在髓外浸润而形成的孤立性肿瘤，可原发 、单发或合并粒细胞白血病或粒细胞增生性疾病。早在1811年Burns首次报道了该肿瘤，因其外观发绿，1835年King将其命名为绿色瘤（chloroma），1904年Dock和Warthin将绿色瘤和白血病联系起来。此后也曾称为绿髓瘤、绿髓肉瘤、粒细胞肉瘤、髓母瘤以及髓外髓样肿瘤等。患者随后进行了骨穿，结果提示急性粒细胞白血病（M2型），既然患者胃黏膜增厚是由于白血病的髓外浸润导致，胆管壁的变化是否也是同样的机制呢？患者后转入血液科，予（善唯达（盐酸伊达比星）15mg d1-3+阿糖胞苷 200mg d1-7）化疗，三个疗程后复查EUS可见胃壁正常，胆管壁光滑（图7），MRCP复查胆管下端狭窄消失（视频3）。于是我们推断胆管壁的粒细胞肉瘤（绿色瘤）才是阻塞性黄疸罪魁祸首。
图7 化疗后复查（A:胃黏膜 B：胆总管下端）
视频 3
GS 可发生于身体的任何部位，常见的发病部位皮肤、软组织、淋巴结、骨及骨膜等。发生于消化系统的粒细胞肉瘤少见，患者很难早期发现，初诊主诉大多数为腹部胀痛、发热及肠梗阻等症状，B超，CT或胃肠镜发现消化系统占位，临床常初诊为癌，确诊主要靠病理活检。我们的患者以无痛性，进行性黄疸为首发表现，根据影像学表现和临床转归，考虑白血病细胞胆道黏膜浸润，相对更为罕见。我们查阅文献，发现2006年西班牙同道报道过类似报道。
图8 西班牙报道和我们的病例对比
我们阅读原文后发现两个病例有很多相似之处，只是西班牙患者选择了手术并最终病理确认，但很不幸，12个月后病逝。
图9 西班牙报道和我们的病例对比
查阅文献，发现粒细胞肉瘤累及肝外胆管一直零星报道，最初为1981年，Neiman等人通过尸检61例粒细胞肉瘤患者中发现有4例表现胃肠道及胆道占位，此后，陆续有个案报道粒细胞肉瘤累及胆道系统，纵观这些文献，不伴有外周血及骨髓异常的病例，几乎术前均被误诊为胆管癌，从而通过外科手术后病理证实，且术前影像检查以CT/MRI及ERCP为主，无一例有EUS下声像特征。我们患者最终得到了正确及时的治疗主要得益于胃黏膜病理确诊，可以说不幸中的万幸。
至此，本期胆道稀客之EUS表现已近尾声，随着超声内镜临床应用的推广，日常工作中会遇到越来越多的胆道罕见疾病，EUS术者只有不断总结，查阅文献，反复观察和对比图像细节，我们才能不断进步。
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