程桂莲 吴伟 徐丽明 胡端敏
苏州大学附属第二医院 消化科
自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis AIP）是由自身免疫介导，以胰腺肿大（弥漫性或局灶性）和胰管不规则狭窄为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎。AIP有两种不同的亚型：1型和2型。1型AIP也被称为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（LPSP），是全身疾病过程的胰腺表现，称为免疫球蛋白G4（IgG4）相关疾病（IgG4-RD）；2型AIP也称为特发性导管中心性胰腺炎（IDCP）。其中1型AIP更为常见，好发于亚洲老年男性，多伴有IgG4水平升高，对激素治疗反应好。2型好发于欧美国家，对激素治疗有争议。本文主要介绍1型AIP。两者的详细鉴别见表1。
表1：不同亚型AIP的区别（图片来自文献The Role of Endoscopic Ultrasound in the Diagnosis of Autoimmune Pancreatitis. Gastrointest Endoscopy 2017）
目前国际公认的AIP诊断标准包括5点：胰腺实质和导管的特征性影像学表现、血清学标志、其他器官受累、胰腺组织病理学和激素治疗敏感，虽然目前的诊断标准依赖于CT、磁共振成像（MRI）和胰胆管造影（MRCP）以及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等影像学检查，但随着EUS在胆胰疾病中的优势及普及应用，越来越多的文献肯定EUS在AIP中的使用价值，此外，EUS引导下的FNA/FNB可获得组织诊断，从而使患者避免不必要手术。虽然，AIP在EUS下表现多样化，但典型的EUS影像包括以下3个特征（同时或之一）：胰腺弥漫或局限性肿大，不均匀低回声，内部可伴有点状或线状高回声；胰周包膜样低回声；“三明治”样改变的胆管壁。接下来，笔者与大家分享下本中心确诊的几例典型AIP病例的EUS声像。
病例一：
老年女性，既往有高血压、糖尿病病史，有胃大部分切除术及胆囊切除术史。有间质性肺炎病史，此次因肤目黄染乏力1月入院，外院CT提示胰腺形态饱满伴胰头部形态欠规则，胰尾间隙稍模糊，后腹膜多发淋巴结。腹部超声提示胰头部异常回声（性质待定）。总胆/直胆82/67.4umol/L，ALP/Y-GT：387/406.5u/L。CA199正常。入院拟行EUS-FNA。EUS术中发现患者胰腺弥漫性肿胀，不均匀低回声改变，呈胶囊样改变，胰管贯穿于胰腺，全程无扩张，胰周见多发肿大淋巴结，胰腺血供丰富。因患者行毕II术，仅能探查部分胰头，回声同胰体尾一致，未见明显占位效应（图1及视频1），穿刺病理提示正常胰腺组织伴淋巴细胞浸润，考虑AIP可能，追查IgG4：16.1g/L（正常<2）。临床诊断1型AIP，予甲强龙60mg/d口服，2周后复查肝功能基本恢复正常。
图1（a示体表超声下胰头呈低回声改变，性质不明；b示肝外胆管扩张；c示EUS下胰管显影，但无明显扩张，贯穿于胰腺实质；d示EUS下胰头回声与胰体一致，外见包膜样低回声带）
视频1
病例二：
中老年男性，上腹不适2月入院，CA199轻度升高，肝功能无明显异常。外院MRI提示胰腺体积增大，慢性肿块型胰腺炎可能。我院CT提示胰腺肿胀，呈腊肠状改变，胰头显著呈类圆形软组织样表现，主胰管节段性显示，考虑自身免疫性胰腺炎，肝内外胆管轻度扩张。EUS：胃底见曲张静脉，胰腺回声不均匀，胰周见包膜样低回声，胰管不扩张。胆总管胰腺上段胆管扩张，管壁增厚（图2及视频2）。追查IgG4>4.25g/L，FNA提示增生的上皮细胞及纤维胶原组织，并可见淋巴细胞浸润。
图2（a、b：CT示胰腺肿胀，呈腊肠状改变，胰头显著呈类圆形软组织样表现，主胰管节段性显示；c示EUS下胰腺弥漫性肿胀，回声较低，血流信号丰富，外周见较厚低回声带；d示胰管穿行于胰腺实质内，管径无增宽。）
视频2
病例三：
中老年男性，因面黄尿黄10余天入院，总胆/直胆189.6/167umol/L，ALP/Y-GT：411/545u/L。CA199正常。CT提示十二指肠上段肠壁增厚，肝总管及肝内胆管扩张，建议MRCP；胰腺稍偏大，形态正常，边界清晰。MRI提示胰腺弥漫性肿胀，胆总管下段截断，肝内外胆管扩张，除外自身免疫性胰腺炎，EUS下可见胰腺弥漫性肿胀，呈不均匀低回声改变，可见包膜样低回声，胆总管上端扩张，胆总管胰腺段不显影，考虑AIP（图3）。予诊断性激素治疗（甲强龙40mg/d静滴3天后改甲泼尼龙32mg/d口服，）治疗9天后，总胆/直胆分别降至56.6/52.8 umol/L，治疗2月后复查肝功能完全恢复正常。
图3（a、b：CT及MRI下胰腺声像；c、d：EUS下胰腺弥漫性肿胀，呈不均匀低回声改变，可见包膜样低回声，胆总管上端扩张，胆总管胰腺段不显影）
病例四：
中年男性，肤目黄染2周，发现胰腺肿物5天入院。总胆/直胆258.4/225.8umol/L，ALP/Y-GT：217/823u/L。CA199正常。IgG4>4.2g/L.CT提示胰腺弥漫性肿大，以胰尾部为著，胰周见低密度渗出液包绕，考虑自身免疫性胰腺炎，胆总管下段狭窄，胆道系统扩张。MRI提示胰腺肿胀，实质信号欠均匀，胰周见T2WI低信号“包膜样边缘”，胆总管胰腺段狭窄，上游扩张。EUS下胰腺呈不均匀低回声改变，胰管穿梭其中，不扩张，胆总管胰腺段闭合，上段胆管壁增厚分层（图4及视频3），诊断AIP。给予激素治疗8天后肝功能明显好转，3月后复查，肝功能正常， IgG4降至2.97g/L
图4（CT及MRI下胰腺慢性肿大，胰周渗出性改变；c、d：EUS下胰腺弥漫性肿胀，胰周回声比胰腺实质回声明显减低，胰管穿梭其中，不扩张）
视频3
病例五：
中老年男性，腹部不适伴黄染1月入院，总胆/直胆78.9/55.2umol/L，ALP/Y-GT：143/725u/L。CA199：43.2U/mL，CT提示胰腺头颈部增大，密度不均，体尾部萎缩，主胰管不规则扩张，胆道系统扩张。MRI胰头颈部弥漫性增大，信号不均匀，胰体尾萎缩，胰管扩张，肝内外胆管扩张，管壁增厚。EUS下胆管壁增厚分层，内膜层明显强化，胰头部胰腺回声呈弥漫性低回声改变，见散在斑片状高回声影，主胰管节段性扩张（图5及视频4）。FNA见纤维胶原组织增生，未见恶性细胞。诊断考虑AIP，给以激素治疗3月后缓解。
图5（CT及MRI下胰头弥漫性肿大；c、d：EUS胆总管上端扩张，胰腺段闭合，上段管壁明显增厚分层，胰头部胰腺呈弥漫性低回声改变）
视频4
病例六：
男性，57岁，因体目黄染两周入院，外院CT提示胰头占位，胆总管扩张，胰体尾肿胀，IgG4升高3倍。EUS见胰体尾增大，低回声改变，内部条索样回声，胰头见占位，内部回声与胰腺尾类似。胆总管扩张，但胆囊壁，胆总管壁均匀增厚，分层，末端胆管内见絮状炎性物（图 6 视频 5）
图6 自身免疫性胰腺炎 A：胰体肿胀，低回声改变，内部条索样回声 B: 胆囊壁均匀增厚，分层 C：低回声胰腺内部见未扩张胰管（白箭头） D：胰头低回声占位，胆总管壁增厚，见絮状炎性物（黄箭头）
视频5
综合患者EUS影像和血IgG4，诊断自身免疫性胰腺炎，予甲基强的松龙治疗后症状明显缓解，胆红素降至正常。(图7)
图7 胆红素趋势图
以上是我们遇到的几例典型AIP患者，此外，笔者发现国内外已有EUS在AIP中的应用报道，故结合文献一并分享。AIP的EUS表现主要集中在胰腺、胰管及胆管三方面。由于炎性细胞浸润，AIP胰腺往往呈现出弥漫性肿大，以低回声为主，可伴有慢性胰腺炎的点状或线状高回声，但典型的钙化却非常罕见，而最具特征的表现为胰周包膜样低回声，也被形象比喻为“腊肠样”或“胶囊样”外观，研究显示其在诊断AIP的特异性达100%，正如本中心所遇到的6例AIP，均呈现出胰周包膜样低回声。当病变局限于胰头时，易与胰腺癌相混。尽管文献报道，EUS下的主胰管不规则狭窄并管壁增厚用于诊断AIP的敏感性及特异性达90%以上，但笔者在探查过程中，发现此特征不明显，相反，大部分病例由于胰腺弥漫性肿胀导致胰管显影不清。胆总管是AIP最常见的胰外受累器官，EUS下胆总管胰腺段闭塞，上游胆管管壁规则均匀的增厚扩张，胆管壁呈现出高-低-高类似于“三明治”样的改变。然而胆管壁“三明治”样的改变并不局限出现在AIP，在胆管排石后炎症改变又或是血液系统疾病累及胆道时，同样可出现类似改变（见本中心前期微文之超声内镜经典病例之胆道稀客之“绿色瘤”）。由于AIP炎症浸润程度不一，可出现腹腔肿大淋巴结及累及邻近血管管壁（如门静脉、肠系膜上静脉或脾静脉），故EUS下观察到类似于胰腺癌的征象时仍不能排除AIP。而此时，相对于传统的影像学手段，EUS引导的胰腺穿刺活检可以明确病理学诊断，是EUS诊断AIP的独特优势。AIP在病理学上会出现典型的三联征：“淋巴浆细胞浸润，细纹状纤维化，阻塞性静脉炎”，部分患者会出现IgG4阳性的浆细胞。本中心遇到的六个病例，其中3例进行了FNA穿刺，通过回顾学习病理，发现尽管无法观察到典型的AIP病理三联征，但普遍均能见到明显纤维化，腺体萎缩及炎性细胞浸润（图8）。
图8（a:高倍视野下见炎性细胞浸润；b：高倍视野中可见较多胶原纤维，腺体萎缩，未见异型细胞）
目前EUS-FNA对AIP的诊断仍存争议，有学者认为EUS-FNB较FNA能够获取更充分的组织标本，从而具有更高的敏感性和特异性。但对于特殊部位胰腺穿刺进行FNB操作的技术难度大，且EUS-FNA对于鉴别胰腺癌具有较高的敏感性，也有学者认为可以通过EUS-FNA的阴性结果进行排除性诊断，故仍首选推荐EUS-FNA，无恶性发现可作为AIP的证据之一。综上，笔者认为，FNA的阴性结果结合EUS典型图像及临床证据，同样可做出AIP临床确诊。
最后，尽管EUS并未纳入AIP的常规诊断手段，然胰腺是EUS探查过程的重中之重，了解并熟知胰腺各类疾病的EUS下声像特征尤为重要，有利于提升EUS的诊断水平，从而做出准确的抉择，避免给患者带来不必要的创伤。
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