视频2
两小时后腹腔镜手术下，暴露胰腺后见胰腺体尾部术前亚甲蓝标记处清晰可见，术后大体标本显示亚甲蓝标记位于病灶头侧。术后病理提示：考虑（胰体尾）神经内分泌瘤，胰腺切缘阴性。免疫组化提示（胰体尾）神经内分泌瘤（G2期）（图8）
图8（a腹腔镜下视野；b大体标本）
病例二
患者系60岁男性，2年内反复发作10余次胰腺炎，经抑酸抑酶，抗感染、镇痛等治疗好转。腹部CT：胰腺体部囊样灶，长径约15mm，似与胰管相通。进一步完善EUS，证实主胰管IPMN可能，考虑为潜在胰腺炎病因。我们在术前2小时对患者行EUS-FNT（方法同前 图5）。2小时后腹腔镜探查，胰腺颈部亚甲蓝标记处清晰可见，肿块位于胰颈部下缘，囊实性，胰头部黏连严重，符合长期炎症改变，遂决定行腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术，距肿块约2cm完整离断胰腺，移除胰体尾。术后病理提示：胰体尾胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）伴腺上皮呈高级别上皮内瘤变，切缘未见肿瘤累及。
图9（a、b CT视图；c 内镜下穿刺点 d、e EUS声像 f 病理图）
至今，我们共完成了6例（图10），无一例出现并发症，且注射后最长4小时腹腔镜下仍能对注射部分快速辨认，证实了亚甲蓝可作为EUS-FNT的安全、有效染料之一。
图10 本中心EUS-FNT病例
自 1996年Gagner等对一例胰岛细胞瘤患者成功进行了腹腔镜下胰腺远端切除术（laparoscopic distal pancreatectomy LDP）以来，腹腔镜手术便凭借其微创、缩短住院时间、不增加并发症等优点成为局限期胰腺小病灶的首选术式。 遗憾的是，腹腔镜操作削弱了术者触诊能力，加之胰腺位置隐蔽，与腹膜后均匀的脂肪不易区分。因此，外科医师面临术中病灶难以定位的困难。一项多中心研究发现，腹腔镜下病灶定位失败后，转为开腹手术的概率高达30%。由此可见，无法定位的后果可能是错失病灶、盲目手术、扩大手术范围、甚至放弃手术。传统的影像学如腹部超声、CT及MRI，虽具有无创、操作方便、可反复多次的检查等优势，但在胰腺微小病灶LDP术前定位的准确性均不理想。
而 EUS-FNT可改善这一局面，通过术前给胰腺纹身染色，来帮助手术医师快速定位病灶、减少手术时间、保留更多健康胰腺组织，同时也有助于达到精准 R0切除的目的。Gress等首次成功进行术前EUS-FNT以来，这一技术已越来越多地被运用于胰腺病灶的定位。EUS-FNT应用于胰腺小病灶的定位优势有：（1）对病灶敏感度强：有研究表明，EUS对PNENs的检出率为94.59%，与之相比CT检出率为76. 74%。（2）保护正常胰腺实质，减少术中过度切除引发糖尿病等潜在风险：国外某队列研究显示，FNT组胰腺病灶切缘均为阴性，但FNT组的肿瘤中位切除体积却明显小于单纯LDP组。（3）缩短手术时间，提高手术效率：与单纯LDP组相比，FNT组手术时间明显缩短。（4）安全性强：研究表明超声内镜引导下细针穿刺抽吸（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）仅有0~2.2%的并发症发生率，主要表现为反复穿刺导致出血、感染、术后胰腺炎、肿瘤发生针道种植。虽然目前还没有关于EUS-FNT的并发症发生率研究，但从操作上看，EUS-FNT只需靠近病灶附近注射染料，不需穿入病灶内部，同时穿刺针数少于EUS-FNA，所以EUS-FNT的相关风险更低，更安全。5）有助于胰腺病变完整切除，实现R0切缘：EUS-FNT可以准确定位病灶的近端边界，从而使外科医师可以自信而精准的切除标记点以远的病灶，同时降低损伤脾脏的概率。
亚甲蓝是本院，也是国内大多数医院唯一能获取的染料，过去主要用于辅助诊断Barrett食管、腹腔镜下肠壁病灶的术前定位、ERCP术中定位副乳头以及内镜粘膜切除术中作为粘膜垫隆起剂。虽然亚甲蓝是水溶性的，注射后组织染色维持时间短于其他染料，但术前标记并不需要如此长时间的染色。因此我们选择于术前2小时进行EUS-FNT操作，所有病例显示术中胰腺染色明显，定位精确，术后患者无感染、出血、坏死等并发症。证实了EUS-FNT在LDP患者中是可行的、有效的、安全的，同时亚甲蓝可作为EUS-FNT的染料之一。
腹腔镜超声(laparoscopic ultrasound LUS)是伴随腹腔镜技术而产生的一项新的超声检查技术，LUS高频探头与器官组织直接接触扫描可提供高清晰图像，其专用探头还具有多向可弯曲性，能探查到一些常规检查易于遗漏的腹腔深部病变。近年来，越来越多的文献证实了术前联合应用EUS、LUS可以显著提高胰腺癌可切除性评估的准确性，使单纯开腹探查手术减少到10％以下，具有重要的临床价值。然而，尽管LUS具有诸多优势，由于腹腔镜超声探头是腹腔镜手术的专用探头，必须通过套管针进入腹腔，外科医生不但需同时熟练掌握腹腔镜及超声技术，还要充分理解各种声像所代表的含义，这一难度大大限制了LUS的广泛使用。
总而言之，对胰腺小病灶准确定位是LDP手术成功的保证。理想的定位方法应是安全、准确、经济。没有任何一个单独影像系统能够给予百分百的准确定位，我们建议，条件允许的情况下，联合多种方法可以最大幅度提高定位准确率。但必须结合相关技术操作者的经验、医疗机构设备条件和具体病例情况设计合理的方案，为广大患者提供最有利的治疗措施。
参考文献
1)Rimbaș M, Larghi A, Fusaroli P, Dong Y, Hollerbach S, Jenssen C, et al. How to perform EUS-guided tattooing? Endosc Ultrasound 2020;9:291-7.
2)Gagner M, Pomp A, Herreta MF. Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors [J]. surgery, 1996,120(6):1051-1054.
3)Gress FG, Barawi M, Kim D, et al. Preoperative localization of a neuroendocrine tumor of the pancreas with EUS-guided fine needle tattooing[J]. Gastrointest Endosc, 2002,55(4):594-597.
4)Canto MI, Setrakian S, Petras RE, et al. Methylene blue selectively stains intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus[J]. Gastrointest Endosc, 1996,44(1):1-7
5)Naeem A. Anne Marie Lennon, Barish H, et al. Preoperative endoscopic tattooing of pancreatic body and tail lesions decreases operative time for laparoscopic distal pancreatectomy[J]. Surgery.2010,8:371-376.
6)Carmelo Luigiano, Francesco Ferrara, Carmela Morace, et al. Endoscopic Tattooing of Gastrointestinal and Pancreatic Lesions[J]. Adv Ther 2012,29(10):864-873.
7)Crystal M. MattHew s, et al. Tattooing: Medical uses and problems[J]. Clinic Journal of Medicine.2012,11(9):761-769.
8)Modlin IM, Oberg K, Chung DC, et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors[J]. Lancet Oncol, 2008,9(1):61-72.
9)Cecilie Vapenstad, Anna Rethy, Thomas Lang, et al. Laparoscopic ultrasound: a survey of its current and future use, requirements, and integration with navigation technology[J]. Surg Endosc (2010) 24:2944–2953
10)Eliza E. Long a, Jacques Van Dam b, Stefanie Weinstein, et al. Computed tomography, endoscopic, laparoscopic, and intra-operative sonography for assessing resectability of pancreatic cancer[J]. Surgical Oncology 14 (2005) 105–113
11)C. W. Fristrup, M. B. Mortensen, T. Pless, et al. Combined endoscopic and laparoscopic ultrasound as preoperative assessment of patients with pancreatic cancer[J]. Gastro Endosc,2006,93(6): 57-60.
12)Lennon A M, Newman N, Makary M A, et al. EUS-guided tattooing before laparoscopic distal pancreatic resection (with video) [J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72(5): 1089-94.
13)Newman N A, Lennon A M, Edil B H, et al. Preoperative endoscopic tattooing of pancreatic body and tail lesions decreases operative time for laparoscopic distal pancreatectomy [J]. Surgery, 2010, 148(2): 371-7.
14)黄佳亮 程桂莲 吴伟 徐丽明 危少华 胡端敏.内镜超声引导下细针纹身术定位胰腺神经内分泌瘤一例 中华消化内镜杂志 2020;37(9) 679-781.
程桂莲 吴伟 徐丽明 黄佳亮 胡端敏
苏州大学附属第二医院 消化科
社会多元化的今天，纹身并不罕见，一些前卫青年甚至将其纹于臀部、乳房等私密处，但很少有人听说纹身在胰腺上吧，这并不是“危言耸听”，最新一期《Endoscopic Ultrasound》上专门介绍如何做好胰腺纹身（EUS-guilding pancreatic tattooing），这究竟是什么样的一项技术，有哪些适应症，今天我们就来聊一聊它。
相对于传统开腹手术，腹腔镜的微创不言而喻，然而其弊端之一是医生无法触摸脏器，如何定位一些小的、深在病灶定位成了难题。早在1975年，有学者术前通过结肠镜病灶旁注射染料以辅助定位，并取得良好效果。时至今日，该技术被应用到食道、胃等病变中，此外，在小肠镜检查中，纳米碳纹身用于标记顺行检查的终点，以便在随后的逆行检查中识别也被广为接受。对于消化道病变可通过上述方法标记，而对于紧邻的胰腺小病灶，是否也可通过内镜定位呢？
为什么要给胰腺病灶定位，这要从四年前的一个病例说起。一64岁女性患者来我院就诊，其主诉是发现胰尾部病灶两年，随访过程种逐渐增大，要求腹腔镜手术。行CT和MRI 发现胰尾部一类圆形病灶，大小仅7*8mm，富血供，边界清晰，考虑神经内分泌肿瘤（图1）。患者有手术指征，但问题是，病灶小且位于胰腺深部，腹腔镜如何发现它。此外，既然影像学考虑交界性肿瘤，完整切除的前提下如何尽可能保留正常胰腺成为关键。
图1 腹部增强CT 1A：胰体尾部见一类圆形病灶，动脉期呈等-低密度混杂病灶（白箭头）；1B：病灶静脉期可见明显强化，边界清晰（白箭头）
为解决难题，我们查阅文献，发现早在2002年Gress等人提出了超声内镜引导下细针纹身（endoscopic ultrasound-guided fine needle tattooing，EUS-FNT）这一技术，作者提出EUS引导下可实现腹腔镜胰体尾肿瘤切除的术前定位（图2）。
图2 EUS-FNT示意图（引用至Rimbas M et al. Endosc Ultrasound 2020;9:291-7.）
然而，后续报道很少，且多为个案，所采用的材料大体分为两类：金属材料（5*0.8mm的针头）及化学染料。其中后者居多，包括印度墨汁，GI SPOT和亚甲蓝等。印度墨汁被报道漏墨率高达9%–14%，相关并发症包括肠壁脓肿、腹膜炎等，因此不被推荐。而被认可较多的GI SPOT是一种由高纯度碳颗粒制成的无菌悬浮液，成份包括水、甘油、聚山梨酯、苯甲醇、西米替康和高纯炭黑，这是美国食品药品监督管理局唯一批准用于此目的的产品，然而我们无法购买。
当时，亚甲蓝是我院唯一能获取的药物，它是否可作为EUS-FNT的染料呢？此前，关于亚甲蓝在EUS-FNT中的报道仅一例，且文中未提及具体浓度及用量。为寻找亚加蓝的最佳的剂量、浓度及有效的手术时间窗，于是我们购买了猪胰腺进行了体外验证（图3）。
图3（a离体猪胰腺；b EUS-FNT；c、d 注射美兰后）
通过体外实验，我们发现：NS：亚甲蓝的合适浓度为10/1；0.2ml的量即可达到清晰的定位，但随着时间延长，亚甲蓝逐步扩散，最好在标记后2小时内手术。随即，我们为患者实施了EUS引导下的胰腺纹身术，我们术前在EUS引导下采用22G穿刺针在距离病灶胰体侧3mm处注射0.2ml的亚甲蓝-生理盐水稀释溶液（1：10配比），退针时在胰腺表面注射0.2ml亚甲蓝稀释溶液（图 4 A）。术中外科医师沿胃大弯打开部分胃网膜后见胰腺体尾部术前亚甲蓝标记（图4 B）。超声刀解剖游离胰腺体尾部，解剖出脾静脉，于脾静脉上方、亚甲蓝标记肿块右侧切断胰腺。患者无出血、感染、胰瘘等并发症，术后2周出院。标本切缘可见亚甲蓝标记（图4 C）。
图4：A: 超声内镜 胰体近胰尾见一类圆形低回声病灶病灶与脾静脉（红箭头） B; 腹腔镜下所见 胰腺体尾部表面亚甲蓝（白箭头）；C：术后标本可见切缘有亚甲蓝标记
术后病理：胰体尾神经内分泌瘤（图5 A），胰腺切缘未见肿瘤累及。免疫组化（图5 B-D）：Ki67（+，5%）、CgA（+）、Syn（+）、CD56（+），确诊胰体尾神经内分泌瘤（G2）。
图5：病理结果 A: HE染色 B：Ki67（+，5%） C：、CD56（+） D：CgA（+）
该病例发表在今年的《中华消化内镜杂志》上，扫描下方二维码可观看操作视频。
图片 6
下面我们再看两个EUS-FNT的具体病例：
病例一
患者系56岁女性，阵发性上腹痛半年。腹部CT示胰体尾部见一类圆等低密度混杂密度灶，静脉期及延迟期明显强化，边界清晰，大小约7mm×8mm，肿瘤与脾血管关系紧密。术前2小时对患者行EUS-FNT。使用Linear 7.5MHz超声内镜于胃腔探查，胰体近胰尾见类圆形病灶，呈低回声改变，大小约1.15*1.53cm，病灶与胰管及脾静脉关系密切。予COOK 22G局部穿刺，分别于病灶胰体侧3mm左右及病灶表面共注射1 /10亚甲蓝0.2ml（图7及视频2）
图7（a、b CT提示病灶的位置及毗邻脏器关系；c、d EUS-FNT术 红色箭头显示病灶，黄色箭头显示定位位置）
视频2
两小时后腹腔镜手术下，暴露胰腺后见胰腺体尾部术前亚甲蓝标记处清晰可见，术后大体标本显示亚甲蓝标记位于病灶头侧。术后病理提示：考虑（胰体尾）神经内分泌瘤，胰腺切缘阴性。免疫组化提示（胰体尾）神经内分泌瘤（G2期）（图8）
图8（a腹腔镜下视野；b大体标本）
病例二
患者系60岁男性，2年内反复发作10余次胰腺炎，经抑酸抑酶，抗感染、镇痛等治疗好转。腹部CT：胰腺体部囊样灶，长径约15mm，似与胰管相通。进一步完善EUS，证实主胰管IPMN可能，考虑为潜在胰腺炎病因。我们在术前2小时对患者行EUS-FNT（方法同前 图5）。2小时后腹腔镜探查，胰腺颈部亚甲蓝标记处清晰可见，肿块位于胰颈部下缘，囊实性，胰头部黏连严重，符合长期炎症改变，遂决定行腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术，距肿块约2cm完整离断胰腺，移除胰体尾。术后病理提示：胰体尾胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）伴腺上皮呈高级别上皮内瘤变，切缘未见肿瘤累及。
图9（a、b CT视图；c 内镜下穿刺点 d、e EUS声像 f 病理图）
至今，我们共完成了6例（图10），无一例出现并发症，且注射后最长4小时腹腔镜下仍能对注射部分快速辨认，证实了亚甲蓝可作为EUS-FNT的安全、有效染料之一。
图10 本中心EUS-FNT病例
自 1996年Gagner等对一例胰岛细胞瘤患者成功进行了腹腔镜下胰腺远端切除术（laparoscopic distal pancreatectomy LDP）以来，腹腔镜手术便凭借其微创、缩短住院时间、不增加并发症等优点成为局限期胰腺小病灶的首选术式。 遗憾的是，腹腔镜操作削弱了术者触诊能力，加之胰腺位置隐蔽，与腹膜后均匀的脂肪不易区分。因此，外科医师面临术中病灶难以定位的困难。一项多中心研究发现，腹腔镜下病灶定位失败后，转为开腹手术的概率高达30%。由此可见，无法定位的后果可能是错失病灶、盲目手术、扩大手术范围、甚至放弃手术。传统的影像学如腹部超声、CT及MRI，虽具有无创、操作方便、可反复多次的检查等优势，但在胰腺微小病灶LDP术前定位的准确性均不理想。
而 EUS-FNT可改善这一局面，通过术前给胰腺纹身染色，来帮助手术医师快速定位病灶、减少手术时间、保留更多健康胰腺组织，同时也有助于达到精准 R0切除的目的。Gress等首次成功进行术前EUS-FNT以来，这一技术已越来越多地被运用于胰腺病灶的定位。EUS-FNT应用于胰腺小病灶的定位优势有：（1）对病灶敏感度强：有研究表明，EUS对PNENs的检出率为94.59%，与之相比CT检出率为76. 74%。（2）保护正常胰腺实质，减少术中过度切除引发糖尿病等潜在风险：国外某队列研究显示，FNT组胰腺病灶切缘均为阴性，但FNT组的肿瘤中位切除体积却明显小于单纯LDP组。（3）缩短手术时间，提高手术效率：与单纯LDP组相比，FNT组手术时间明显缩短。（4）安全性强：研究表明超声内镜引导下细针穿刺抽吸（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）仅有0~2.2%的并发症发生率，主要表现为反复穿刺导致出血、感染、术后胰腺炎、肿瘤发生针道种植。虽然目前还没有关于EUS-FNT的并发症发生率研究，但从操作上看，EUS-FNT只需靠近病灶附近注射染料，不需穿入病灶内部，同时穿刺针数少于EUS-FNA，所以EUS-FNT的相关风险更低，更安全。5）有助于胰腺病变完整切除，实现R0切缘：EUS-FNT可以准确定位病灶的近端边界，从而使外科医师可以自信而精准的切除标记点以远的病灶，同时降低损伤脾脏的概率。
亚甲蓝是本院，也是国内大多数医院唯一能获取的染料，过去主要用于辅助诊断Barrett食管、腹腔镜下肠壁病灶的术前定位、ERCP术中定位副乳头以及内镜粘膜切除术中作为粘膜垫隆起剂。虽然亚甲蓝是水溶性的，注射后组织染色维持时间短于其他染料，但术前标记并不需要如此长时间的染色。因此我们选择于术前2小时进行EUS-FNT操作，所有病例显示术中胰腺染色明显，定位精确，术后患者无感染、出血、坏死等并发症。证实了EUS-FNT在LDP患者中是可行的、有效的、安全的，同时亚甲蓝可作为EUS-FNT的染料之一。
腹腔镜超声(laparoscopic ultrasound LUS)是伴随腹腔镜技术而产生的一项新的超声检查技术，LUS高频探头与器官组织直接接触扫描可提供高清晰图像，其专用探头还具有多向可弯曲性，能探查到一些常规检查易于遗漏的腹腔深部病变。近年来，越来越多的文献证实了术前联合应用EUS、LUS可以显著提高胰腺癌可切除性评估的准确性，使单纯开腹探查手术减少到10％以下，具有重要的临床价值。然而，尽管LUS具有诸多优势，由于腹腔镜超声探头是腹腔镜手术的专用探头，必须通过套管针进入腹腔，外科医生不但需同时熟练掌握腹腔镜及超声技术，还要充分理解各种声像所代表的含义，这一难度大大限制了LUS的广泛使用。
总而言之，对胰腺小病灶准确定位是LDP手术成功的保证。理想的定位方法应是安全、准确、经济。没有任何一个单独影像系统能够给予百分百的准确定位，我们建议，条件允许的情况下，联合多种方法可以最大幅度提高定位准确率。但必须结合相关技术操作者的经验、医疗机构设备条件和具体病例情况设计合理的方案，为广大患者提供最有利的治疗措施。
参考文献
1)Rimbaș M, Larghi A, Fusaroli P, Dong Y, Hollerbach S, Jenssen C, et al. How to perform EUS-guided tattooing? Endosc Ultrasound 2020;9:291-7.
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14)黄佳亮 程桂莲 吴伟 徐丽明 危少华 胡端敏.内镜超声引导下细针纹身术定位胰腺神经内分泌瘤一例 中华消化内镜杂志 2020;37(9) 679-781.
