作者丨吴伟 程桂莲 徐丽明 胡端敏

来源丨苏州大学附属第二医院消化科

　　2018年岁末超声内镜检查中发现了两例少见胰腺肿瘤，一例为胰腺实性假乳头状瘤，正如我们前几期微信文章中讲述的那样同样发生在23岁的青年轻女性患者;另一例为胰腺神经内分泌肿瘤，故此次与大家分享该肿瘤的超声内镜影像学特点。

　　1808 年Merling 首次报道了几例发生于胃肠道类似于癌的上皮性肿瘤，其结构单一，侵袭性低于胃癌及结肠癌。1907年Obemdorfer将上述肿瘤正式命名为“类癌”(Karzinoide Tumoren，carcinoid tumor)，并认为是一种类似于癌的良性肿瘤，后来证明这类肿瘤为恶性，并可发生转移。

　　100多年来，通过大量的观察和研究，人们逐步认识到，类癌是一类起源于胚胎的神经内分泌细胞、具有神经内分泌标记物和可以产生多肽激素的肿瘤，故将其归属于神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms，NENs) ，可发生于全身许多器官和组织，包括胃肠道、胰腺、胆管和肝、支气管和肺、肾上腺髓质、副神经节、甲状腺、甲状旁腺以及其他部位的神经内分泌细胞，以胃肠胰神经内分泌肿瘤最常见，约占所有神经内分泌肿瘤的55%一70%;其中胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms, pNENs)，约占原发性胰腺肿瘤的3%。

　　依据激素的分泌状态和病人的临床表现，胰腺神经内分泌肿瘤可分为功能性和无功能性两类。如果肿瘤分泌的激素能引起相应的临床症状，归为功能性神经内分泌肿瘤;如果血和尿液中可以检测到激素水平升高，却无相关症状(即使存在肿瘤压迫的表现) ，则归为无功能性神经内分泌肿瘤。功能性神经内分泌肿瘤约占胰腺神经内分泌肿瘤的20%，无功能性占75%一85%。常见的胰腺功能性神经内分泌肿瘤临床表现见表一，少数非常罕见功能性神经内分泌肿瘤可异常分泌黄体类激素、凝乳酶或促红细胞生成素及降钙素原等。

表一

　　胰腺神经内分泌肿瘤瘤体较小时，CT平扫时有时难以发现，MRI平扫，有时可见T1WI低信号、T2WI高信号灶，但因其为富血管瘤体，故CT或MRI增强扫查时病灶明显强化，瘤体体积小时呈均匀强化，体积大时环形强化，内部可合并囊变、坏死。EUS多表现为边界清楚的低回声结节，极少数可表现为高回声的结节，因肿瘤血管丰富，故超声造影检查时内部可见丰富的血流信号;瘤体较大时中央可发生坏死，病灶呈囊实性。接下来与大家分享几例胰腺神经内分泌肿瘤的影像学特点。

病例一

图1-1 CT平扫+增强

图1-2 EUS

图1-1~2胰腺神经内分泌肿瘤

　　患者，男性，77岁，考虑胰腺神经内分泌肿瘤。CT平扫胰腺体部可见一类圆形低密度肿块(1-1图a，病灶：细长白色实箭头)，增强扫描病灶呈不均匀性强化，肝脏可见多发转移结节(1-1图a至f，病灶：细长白色实箭头;肝脏转移灶：粗长白实箭头);EUS提示胰腺体部低回声病灶，内部可见囊性成分(1-2图a，病灶：细长白色实箭头;脾静脉：短粗黑实箭头;脾动脉：细长白色虚箭头)，肝脏左叶可见高回声的转移结节(1-2图c，肝脏转移灶：粗长白实箭头);胰腺病灶穿刺(1-2图b，穿刺针：细短白实箭头)病理提示神经内分泌肿瘤;肝脏穿刺(1-2图d，穿刺针：细短白实箭头)病理提示转移性神经内分泌瘤。

病例二

图2-1 CT平扫+增强

图2-2 EUS

图2-3 HE及免疫病理

图2-1~3胰腺神经内分泌肿瘤

　　患者，女性，64岁，因“乏力纳差、大汗伴消瘦8月余，腹泻半月”。CT平扫胰尾部可见软组织块，内部密度不均匀，肝脏可见多发低密度结节(2-1图a，病灶：细长白色实箭头;肝脏转移灶：粗长白实箭头)，增强扫描病灶呈不均匀性强化，其内部可见不强化密度影，病灶累及脾动脉，肝脏内可见多发转移性结节(2-1图b至图d，病灶：细长白色实箭头;肝脏转移灶：粗长白实箭头;脾动脉：细长白色虚箭头);EUS提示胰尾部高回声病灶，似有包膜(2-2图a、b，病灶：细长白色实箭头)，肝左叶邻近胃壁可见低回声的转移结节(2-2图d，肝脏转移灶：粗长白实箭头);胰腺病灶穿刺(2-2图c，穿刺针：细短白实箭头)病理提示神经内分泌肿瘤(G2)，血液检测示降钙素原异常升高，穿刺组织条行降钙素原的免疫组化检查提示肿瘤细胞分泌大量的降钙素原(2-3图a至f);肝脏病灶穿刺病理提示转移性胰腺神经内分泌瘤。

病例三

图3-1 CT平扫+增强

图3-2 MRI平扫+增强

图3-3 EUS及手术标本

图3-4 HE及免疫病理

图3-1~4胰腺神经内分泌肿瘤

　　患者，女性，56岁，考虑胰腺神经内分泌肿瘤。CT平扫胰尾部病灶不明显(3-1图a)，但增强扫描可见胰尾部类圆形病灶，病灶明显强化，边界清晰(3-1图b至图d，病灶：细长白色实箭头);MRI提示胰尾部T2WI稍高信号灶(3-2图a，病灶：细长白色实箭头)、T1WI稍低信号(3-2图b，病灶：细长白色实箭头)，增强扫描明显强化(3-2图c、d，病灶：细长白色实箭头);EUS提示胰尾圆形低密度病灶，轮廓清晰，病灶紧邻脾静脉(3-3图a至图c，病灶：细长白色实箭头;脾静脉：短粗黑实箭头);局部注射美兰定位后腹腔镜切除(3-3图c，穿刺针：细短白实箭头)，术后病理提示神经内分泌肿瘤(3-3图d)。

病例四

图4-1 CT平扫+增强

图4-2 MRI平扫+增强

图4-3 EUS

视频4-1：

　　患者，女性，47岁，因“上腹不适两月”行腹部CT、MRI检查发现胰腺占位，考虑胰腺神经内分泌肿瘤。CT平扫胰腺密度均匀(4-1图a)，但增强扫描可见胰头部类圆形明显强化灶，延迟期强化程度下降，边界清晰(4-1图b至图d，病灶：细长白色实箭头);MRI平扫提示胰腺信号正常，未见明显异常信号(4-2图a、b)，增强扫描胰头可见一枚类圆形明显强化灶，边界清晰(4-2图c、d，病灶：细长白色实箭头);EUS提示胰头部低密度病灶，轮廓清晰，彩色多普勒探查内部可见散在的血流信号(4-3图a、b及视频4-1，病灶：细长白色实箭头)。

　　由上述四例病例可见，胰腺神经内分泌肿瘤虽少见，但典型病例EUS、CT及MRI均易辨别，但极少数病例当病灶压迫主胰管导致相应的胰腺实质萎缩、主胰管扩张，CT及MRI易误诊为主胰管型的胰腺导管内乳头状黏液状瘤，EUS有时能帮助跳出这个陷阱，下面分享一例容易误诊的神经内分泌肿瘤病例。

图5-1 MRI平扫+增强

视频5-1：

　　患者，女性，55岁，因“腹泻半年”行超声提示胰腺体尾主胰管扩张，胰腺实质萎缩，进一步行MRI检查，MRI平扫(5-1图a至d，病灶：细长白色实箭头)提示胰腺体尾部主胰管明显扩张，正常-扩张胰管交界处可见结节灶， 呈T2WI低信号、T1WI高信号灶，增强扫描明显强化结节灶DWI呈高信号，大小约20mm，远端主胰管扩张、胰腺实质萎缩，考虑主胰管型IPMN或胰腺癌;EUS(视频5-1)提示胰腺颈部实质内可见10mm圆形低回声病灶，病灶界限清晰，病灶压迫主胰腺至体尾部主胰管扩张，相应胰腺实质萎缩，排除IPMN，术后病理提示胰腺神经内分泌肿瘤。

　　胰腺神经内分泌肿瘤曾被认为是一类罕见的疾病，但近年来其发病率和患病率均显著上升。EUS对于胰腺神经内分泌肿瘤的检出率较高，当怀疑患者为胰腺神经内分泌肿瘤，而超声、CT或MRI检查未能发现肿瘤时，应当进一步采用EUS仔细检查胰腺和十二指肠，需要与其鉴别的疾病主要由转移性胰腺癌、早期胰腺癌、慢性炎症及胰腺实性假乳头状瘤鉴别，因肿瘤血管丰富，故超声造影检查时内部可见丰富的血流信号，此特点可与上述肿瘤鉴别，必要时在EUS引导下行细针穿刺活检鉴别。此外，EUS 还可以判断肿瘤与主胰管、邻近血管的关系，评估手术的可行性并决定手术方式，尤其当病灶较小，肉眼无法从胰腺表面定位时，可参考病例三中我们使用的方法(视频6-1、图6-1)，术前EUS引导下局注射美兰后术中能快速的定位病灶，从而精准切除肿瘤，减少盲目性和难度。

视频6-1：

图6-1