程桂莲 吴伟 徐丽明 胡端敏

苏州大学附属第二医院 消化科

作为临床医生，看到以下两张CT图（图1），我想大多数人脑海里快速浮现的诊断便是胰腺癌。

图1 胰腺肿块

然而，有一种慢性胰腺炎，其临床表现及影像学下特征与胰腺癌极其相似，故而被称为假肿瘤性胰腺炎（Pseudotumoral Chronic Pancreatitis PCP）。PCP占慢性胰腺炎的10%～36%，病灶多位于胰头部，亦可称之为节段性慢性胰腺炎、局灶性胰腺炎、炎性肿块、肿块型胰腺炎。国外以慢性酒精中毒为主要原因；国内以胆源性为主，其他原因还包括高血脂、遗传性和自身免疫异常。临床极易与胰腺癌相混淆，但两者的治疗和预后截然不同，如何将其准确辨认成为临床重点和难点。既往文献报道，传统影像学可通过胰腺实质声像、胆胰管变化方式以及其嗜血管和神经特性等多方面特征进行鉴别（图2）。

图2鉴别假肿瘤性胰腺炎和胰腺癌的影像学要点

尽管如此，据悉每年仍有5%左右假肿瘤性胰腺炎被当作胰腺癌行根治手术。众所周知，胰腺是超声内镜探查的重要对象，随着临床上对胰腺疾病多样化的认知提高，EUS俨然成为胰腺疾病治疗方案的重要凭据之一。然而，如何在超声内镜下鉴别假肿瘤性胰腺炎呢？笔者通过分析本中心近年遇到的几例典型病例，发现在PCP好发人群、临床特征以及EUS声像学中存在一定的差异。

（一）病例一：女，76岁，有胆囊切除史，有高血压、高血脂、糖尿病、乳腺ca手术史。此次因“右上腹疼痛4天，加重2天”入院，生化：AST:11U/L、ALT:6U/L、CRP:67.4mg/L、Glu:7.54mmol/L， CA199：12.20U/mL。CT：胰头体积增大，团片状低密度影，密度不匀，边界不清，病灶范围约25*37mm，与邻近十二指肠分界不清，病灶增强后强化欠均匀，周围见多发小淋巴结，考虑胰腺ca。EUS：胰腺钩突见混杂团块影，病灶呈囊实性改变，囊壁厚，不均匀，囊壁内见高回声声像（图3）；FNA：见多发纤维组织，淋巴细胞，未见明显恶性细胞。患者家属强烈要求手术，术后病理慢性胰腺炎急性发作，局部纤维组织增生伴急慢性炎性细胞浸润，小区导管上皮增生活跃。

图3 （a、b ：CT示胰头体积增大，团片状低密度影，密度不匀，边界不清；c、d：EUS胰腺钩突见混杂团块影，病灶呈囊实性改变，囊壁厚，不均匀，囊壁内见高回声声像）

（二）病例二：男，76岁，既往有高血压、糖尿病、老年痴呆病史。因“上腹胀痛半月”入院，生化：γ-GT:290U/L、ALP:366U/L、AST:597U/L、ALT:228U/L、TB:25.8μmol/L、DB:23.8μmol/L、LDH:455U/L、CRP:100.7mg/L。CA199:13.54U/mL。CT:胰腺头部占位，考虑恶性可能，与肠系膜上动脉分界不清。MRI：胰腺头部占位，与肠系膜上动脉分界不清，肝内外胆管扩张，请结合临床及其他检查。EUS：胰腺钩突低回声病灶，内见坏死，约25*38mm，病灶包绕肠系膜上动脉。FNA：炎性坏死中见少量上皮细胞，上皮细胞轻度异形，肯定恶性肿瘤细胞未见。抗感染治疗，2月后复查磁共振，胰头病灶明显缩小（图4及视频1）

图4 （a、b：CT及MRI胰腺头部占位，病灶与肠系膜上动脉分界不清；c：EUS：胰腺钩突低回声病灶，内见坏死，约25*38mm，病灶包绕肠系膜上动脉；d：2月后复查MRI，同一层面胰腺病灶几乎消失） 

视频1

（三）病例三：女，54岁。既往有高血压、高血脂病史。“腹痛伴呕吐1周余”入院，血检：ALT:26U/L、AST:25U/L、AMY:501U/L。CA199:正常。MRI：胰体异常信号灶，伴周边少许渗出性改变，肿瘤病变待排，建议超声内镜检查. EUS:胰头部见一低回声区域，其中一横截面约18*16mm左右，病灶无蟹足样改变，胰管穿行病灶内部。考虑假肿瘤性胰腺炎，按胰腺炎治疗2周后出院，口服带药出院，半年后复查磁共振提示病灶消失（图5及视频2）。

图5（a、b：CT提示胰体异常信号灶（白色箭头处），伴周边少许渗出性改变，考虑：肿瘤性病变伴少许炎症可能；EUS：胰体见团块状低回声病灶，胰管（图d红色箭头所示）穿行于其中；3月后磁共振复查同一层面病灶消失。）

视频2

至今，通过笔者确诊并具有完整随访资料的假肿瘤性胰腺炎共8例（图6）

图6

通过对比PCP及胰腺癌的EUS声像特征，并结合文献复习。笔者发现PCP具有以下特征： 1、病灶内部回声：当病灶常位于胰头部，与胆管关系密切，与胰管关系甚远，EUS下呈现出低（外围炎症渗出）-高（中间出血坏死）-低（内部液化）类似于“黑洞”样的声像特征（图7）；而小病灶好发于胰体尾，与胆管关系甚远，与胰管关系较密切，EUS下边界清晰，但回声不均匀，可见点状高回声，无蟹足样改变，最具特征的表现是胰管穿行于病灶内部，无远侧胰管的显著扩张表现（图8）；2、血流信号：PCP往往病灶内部及周围血流信号丰富，血流信号与病灶大小呈正比，大病灶甚至会出现“花篮样”的血流特征（图9及视频3）；3、周边淋巴结：PCP周边也会出现较多肿大淋巴结，但均为典型的炎性淋巴结声像（蚕豆样、回声偏高、淋巴门清晰可见）。

图7：a、b、c：胰头大病灶EUS特征性声像改变（低——高——低）；d图为示意图

图8：胰体小病灶的EUS声像特征：边界清晰、内部可见点状高回声，无蟹足样改变，胰管穿行征阳性

图9：EUS下“花篮样”的血流特征 

视频3

尽管文献提及，胰腺癌具有嗜血管及神经特征，但假肿瘤性胰腺炎病灶较大时，病灶与局部血管及神经关系这一特征便不具有鉴别意义。同时，在这些病例的诊治过程中，笔者发现假肿瘤性胰腺炎临床上还存在以下特征：1、好发于老年人，基础疾病多，特别是具有糖尿病病史患者；而在年轻患者中，多具有胆源性疾病史，或者短期内有急性胰腺炎发作史；2、临床症状上可表现为消瘦、腹痛、黄疸、乏力纳差等类肿瘤症状，但入院后抗炎营养支持治疗后，症状会在1周左右显著改善；3、入院时往往存在CRP显著升高，而CA199无升高或仅轻度升高。

EUS-FNA作为一种微侵入诊断技术，通常被安排在传统影像检查（B超，CT、MRI、PET-CT）的后面，因此，EUS术者很多时候是本单位胰腺占位的最后决断者。随着EUS广泛使用，临床上遇到的“假胰腺癌”也越来越多，有多大信心为这些“被判死刑”病灶平反，不仅仅体现了EUS术者的综合能力，更直接关系到患者的治疗、预后、甚至生死。正因为此，笔者团队结合文献及临床所遇病例，对假肿瘤性胰腺炎EUS特点做一点分析，欢迎批评、指正。

参考文献

1)刘瑶,张建,左长京.慢性肿块型胰腺炎与胰腺癌的影像学鉴别诊断.中华胰腺病杂志.2015,(15):59-63

2) Vitali F, Hansen T, Kiesslich R, et al. Frequency and characterization of benign lesions in patients undergoing surgery for the suspicion of solid pancreatic neoplasm. Pancreas. 2014;43(8):1329-1333 

3)Basturk O, Askan G. Benign Tumors and Tumorlike Lesions of the Pancreas. Surg Pathol Clin. 2016;9(4):619-641

4)Luchini C, Fassan M, Doglioni C, et al. Inflammatory and tumor-like lesions of the pancreas. Pathologica. 2020;112(3):197-209

5)Adsay NV, Basturk O, Klimstra DS, et al. Pancreatic pseudotumors: non-neoplastic solid lesions of the pancreas that clinically mimic pancreas cancer. Semin Diagn Pathol. 2004;21(4):260-267