作者丨戴彦苗 程桂莲 吴伟 胡端敏
来源丨昆山中医医院消化科  苏州大学附属第二医院消化科

首先展示一段视频，胃体后壁搏动的隆起就是今天的主题，脾动脉。

脾动脉自腹腔干分出后向左行进入脾门，其全程蜿蜒、迂曲，是人体内最弯曲的动脉之一（图1 A），笔者曾尝试在"知乎"上提问"为什么脾动脉如此弯曲？"，发现早有网友提出过（图1 B），只是至今没有合理答案，不知读者能否给予回答。

脾动脉紧贴胃体后壁，其弯曲处常压迫胃壁形成隆起，临床上需和粘膜下肿瘤鉴别，下面介绍几个相关病例。

一：迂曲脾动脉外压

1：病例1可见高位胃体后壁明显隆起（图2 A），超声内镜发现弧形血管外压（图2 B），CT平扫及血管重建证实脾动脉外压（图2 C-D）。

2：病例2同样的位置可见高位胃体后壁弧形圆滑隆起（图3 A），超声内镜发现弧形血管外压（图3 B），CT平扫及血管重建证实脾动脉外压（图3 C-D）。

3：间质瘤后方的脾动脉
脾动脉外压的区域（胃底体交界后壁）也是胃间质瘤好发部位，EUS探查该区域间质瘤时要尝试探明瘤体后方是否存在脾动脉，为内镜安全切除提供更多信息。下面病例后壁可见粘膜下隆起（图4 A），其内镜下表现和上一例病人十分相似，小探头发现病灶是来源于固有肌层横行肌肿瘤（其下方可见肌间隔和纵行肌 图4 B）,但病灶远侧可见低回声（图4 B的 *处），缩小图像扩大探查视野确认病灶浆膜侧为脾动脉（图4 D白色箭头），故该病例在内镜切除时要十分小心勿伤及后方脾动脉。

二：脾动脉瘤外压

脾动脉是体内第三好发动脉瘤的大血管，仅次于主动脉和髂动脉。其确切的发病率不得而知，在部分研究中认为此病的发病率在0.1%-10.4%，脾动脉瘤主要发生于脾动脉的远1/3处（占75%）和中1/3处（占20%），女性发病率高于男性，男女发病比率为1:4。老年（60-70岁）、妊娠期女性，门脉高压、急慢性胰腺炎、创伤是发生此病的危险因素。

脾动脉瘤分为真性动脉瘤和假性动脉瘤两类。真性动脉瘤，是动脉管壁的局限性薄弱，引起的瘤样扩张，瘤体外覆盖正常的血管壁三层组织；假性动脉瘤，发生于血管壁损伤，血液外漏至周围组织并被包裹，瘤体外覆盖的血管壁不完整，瘤体与血管相连通。在临床中由于影像学表现及临床表现类似，两者很难被区分。

相对于迂曲脾动脉，脾动脉瘤外压更少见，但其潜在风险更大。局限性凸出的脾动脉瘤可压迫胃壁，引起内镜下黏膜下隆起的假象。但通过超声内镜可以清楚的分辨黏膜下占位和腔外压迫，进一步通过多普勒技术，可以跟其他囊性病疾病相鉴别。EUS下脾动脉瘤的典型表现为与脾动脉相连的无回声结构，彩色多普勒可见血流信号，部分脾动脉瘤内可伴有瘤壁的钙化，瘤体内的血栓，在超声下可见相应高回声改变。

一项回顾性研究分析了超声内镜下检查的413例胰腺囊性病灶，其中有4例动脉瘤被误诊，分析这4例动脉瘤的超声图像，作者认为EUS下的"甜甜圈征"（增厚的外壁以及内部无回声的区域）是动脉瘤比较特征性的表现。由于部分动脉瘤内有钙化及血栓机化，可以出现多普勒下无彩色血流信号的情况，此时诊断困难。接下来，与大家分享下几例脾动脉瘤的影像及EUS下表现。

病例一 ： 67岁女性，因胃体后壁隆起行超声内镜检查（图5 A），EUS下胃壁结构层次清晰，后方见脾动脉迂曲局部呈瘤样扩张（图5 B），内部可见彩色血流信号（图5 C，视频 2）。行CT见胰腺后上方，左侧肾上腺旁一类圆形软组织密度影，大小24*20*23mm，增强期明显均匀强化，强化程度同主动脉，病灶与脾动脉相连，考虑为脾动脉瘤（图5 D）。

病例二： 60岁女性，体检发现胃体部黏膜下隆起灶（图6 A）。行超声内镜检查，见隆起灶处胃壁结构正常，胃壁外见近脾门处脾动脉迂曲外压胃壁（图6 B）。多普勒下见病灶内丰富彩色血流信号（图6 C）。进一步完善腹部CTA提示脾门处脾动脉走形迂曲明显，局部紧邻胃壁伴胃壁相应受压、近脾门处可见两处动脉瘤样扩张（图6 D）。诊断：脾动脉迂曲伴动脉瘤形成及相邻胃壁受压。

病例三：内镜下，脾动脉瘤有时与曲张静脉相似，通过频谱多普勒可以鉴别，下面病例因胃镜提示胃底黏膜下隆起就诊，行超声内镜检查，见胃底一巨大黏膜下隆起灶（图7 A），EUS示胃壁结构层次完整，后方脾动脉迂曲呈结节样隆起，多普勒见隆起灶内彩色血流信号，频谱呈现动脉波形（图7 B）。进一步完善腹部增强CT血管成像，见胃底周围脂肪间隙见脾动脉走形迂曲，局部呈瘤样扩张，考虑脾动脉瘤（图7 C-D）。

病例四：脾动静脉漏合并脾动脉瘤

中年男性，胃镜提示胃底大弯侧粘膜下隆起（图8 A）,超声内镜见胃壁外无回声结构，多普勒提示血流（图8 B-C）,CT冠状位胃壁外环状结构伴钙化（图8 D）,CT动脉期重建时发现脾静脉显影，最终诊断考虑动静脉瘘合并脾动脉瘤（图8 E-F），追问病史，患者既往有车祸脾切除。

病例五: 71岁老年女性，结肠癌病史，MRI提示胰腺部位异常信号灶，行超声内镜检查，见胰腺上方一淋巴结，另见脾动脉走向迂曲，局部呈瘤样隆起，内壁见钙化，后方伴声影。多普勒见彩色血流信号（视频3）。CT可见脾动脉局部瘤样扩张，瘤壁钙化（图8 A-B）。

三：超声内镜下介入治疗

目前脾动脉瘤的治疗手段主要有手术切除、血管内介入栓塞等。既然EUS能如此近距离的观察和诊断脾动脉瘤，通过EUS引导下的介入手段也成为内镜医师们治疗处理脾动脉瘤的一种新的方法。

早在2006年来自英国的Mark Robinson报道了首例EUS下的脾动脉瘤凝血酶注射治疗术（图10）。EUS下能实时监测血流情况使得操作的安全性得以提升。除了凝血酶注射外，通过EUS下注射硬化剂，放置弹簧圈也逐渐被临床所报道。EUS引导下的血管内介入治疗有着创伤小，疗效可靠的优势，即使失败也对后续的手术影响不大。

但此技术对设备及操作者的要求较高，且目前尚无专用的EUS下的血管介入设备，也制约了其目前的临床应用。

当下，消化道粘膜下肿瘤(SMT)的内镜切除已日益普及，然而时有"假SMT"被误切的报道，其中蜿蜒、迂曲的脾动脉及脾动脉瘤常压迫胃壁形成隆起，是十分凶险的假"瘤子"，本期文章通过团队近年遇到的一些病例，汇报和总结了EUS下脾动脉探查和脾动脉瘤的识别，笔者认为EUS操作者首先要有风险意识，熟悉脾动脉外压的好发部位，要多角度动态观察，一旦怀疑"血管性假瘤子"，及时改换大探头超声内镜并使用多普勒观察内部血流，如仅有超声小探头，常需借助CT等影像学工具，切勿贸然进行内镜下切除。

最后留一段视频作为结尾（视频 4），大家猜一下是什么，希望本期内容对大家有所帮助。