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高明发:憩室内乳头的ERCP
高明发:憩室内乳头的ERCP
病例资料
老年女性,病程长,慢性起病。
病史:2年前无明显诱因感上腹部疼痛,可自行缓解,无畏寒、发热,无眼黄及尿黄,未予重视。5月前再次出现腹部疼痛,于外院查MRCP提示胆总管扩张、胆总管结石可能。7天前于我院复查MRCP提示胆总管扩张伴壶腹部可疑小结节影,门诊以“腹痛待查”收入院。
体格检查:腹平柔,无压痛、反跳痛,腹部无包块。
辅助检查:2023-01-04 我院 MRCP:胆总管末端近壶腹部可疑小结节影伴胆总管扩张,小结石待排。 超声提示胆总管内径约11.2m,显示长度约59mm,显示段内未见明显异常回声。实验室检查未见明显异常。
MRCP
ERCP
患者取左侧俯卧位,行静脉麻醉成功后,插入十二指肠镜,循腔进镜顺利到达十二指肠降段,见十二指肠多发巨大憩室,十二指肠乳头位于憩室左内侧壁,乳头中央型,开口小。内镜先端进入憩室内,弓状刀联合小丑导丝行乳头插管,透视见导丝位于胰管内,选择胆管插管不成功,保留导丝。再次以弓状刀联合导丝选择胆管 插管成功,造影见肝内外胆管显影、扩张,最大直径1.2cm,胆总管下段可见絮状充盈缺损,胆囊未显影。弓状刀接通高频电刀,于11点方向行乳头切开,长度约0.3cm,保留导丝,以取石球囊清理胆道,取出少量泥沙样结石,造影未见结石残留。经导丝置入鼻胆管,吸出十二指肠、胃内气体。结束手术。
保留胰管导丝,胆管插管成功、造影
取石球囊清理胆道
十二指肠降段多发憩室
乳头位于憩室内
十二指肠乳头
内镜进入憩室内插管
保留胰管导丝
选择胆管插管
胆管括约肌切开
取石球囊清理胆道
体会
十二指肠乳头旁憩室对ERCP的影响取决于憩室和乳头的位置关系。憩室外乳头对插管影响较小;憩室边缘的乳头插管时容易摆动,插管要轻柔;大憩室底部乳头距离镜头较远,不易对准乳头开口,要尽量减小二者的距离后插管;憩室侧壁的乳头插管往往不易,有时需将内镜先端进入憩室内进行插管,此时需防止憩室穿孔,胰管导丝有利于稳定乳头。
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