周春华 程桂莲 吴伟 徐丽明 吴永友 钟丰云 胡端敏
周春华（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科，原苏州大学附属第二医院消化科）
程桂莲 吴伟 徐丽明 胡端敏 （苏州大学附属第二医院消化科）
吴永友 钟丰云（苏州大学附属第二医院胃肠外科）

上篇小文介绍了直肠癌的EUS分期，本期主题为局部复发监测。文献报道，直肠癌术后的局部复发为5%-30%，因多数在浆膜侧，结肠镜很难早期发现。超声内镜可清晰显示直肠及周边盆腔结构，对浆膜侧的病灶敏感性高，故能早期诊断，从而获得根治性干预机会。本期内容，笔者围绕局部复发监测这一切入点，浅谈EUS的应用体会。

众所周知，直肠癌术后监测方法包括肛门指诊、血CEA、结肠镜、CT、MRI，甚至昂贵的PET-CT。既然有这么多的手段，还需要EUS吗？

图1：临床上直肠癌术后监测的常用措施

首先，我们看看最新出炉的NCCN指南：⑴ 对于经肛局部切除者： 直肠镜（同时EUS或者增强MRI），前2年内每3-6月检查1次，然后5年内每6个月检查1次。⑵ 对于I期直肠癌：外科手术后，1年复查结肠镜，如果存在高危腺瘤，1年后复查，如果没有高危腺瘤，3年后复查，再5年后复查。⑶ 对于II-IV期直肠癌，措施包括：① 病史和体检：2年内每3-6个月1次，然后5年内每6个月1次；② 2年内每3-6个月检查CEA, 然后5年内每6个月1次；③ 胸/腹盆CT： II、III期病变，5年内每6-12个月1次；IV期病变，2年内每3-6个月1次，然后5年内每6-12个月1次。④ 术后1年内行结肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检，术后3-6个月复查；如果存在高危腺瘤，1年后复查，如果没有高危腺瘤，3年后复查，再5年后复查。⑤PET-CT 不推荐作为直肠癌术后常规监测手段（图2）。

图 2：2020年NCCN指南关于直肠癌术后监测

指南中对于EUS的价值比较谨慎，缺少一些前瞻性、对照性研究。评价一项诊断方法，主要是观察它的敏感性和特异性如何，以及阳性预测值、阴性预测值，如果两者均高，说明它的准确性高。结合我们的初步实践，发现EUS在直肠肿瘤术后复发监测中具有较好的敏感性和特异性。

（一）吻合口的EUS图像

EUS除了观察吻合口粘膜面，不同于正常直肠结构，超声图像还能显示高回声吻合钉，这有助于定位吻合的浆膜侧（图3B）。此外，我们还可观察手术区域是否存在肿大淋巴结。

图3：直肠术吻合口处EUS图像

（二）EUS确诊直肠癌术后复发（敏感性）

随着外科手术和放、化疗方法的快速进展，直肠癌术后复发已明显减少，但及时发现仍有重要临床意义，接下来，通过几个病例介绍EUS的价值。

病例1：中年女性，因“直肠癌术后1年余，肛周不适近1月”入院。患者一年前确诊直肠癌于外院行 “直肠癌根治术（Dixon术）”，术后病理：溃疡型腺癌，分化Ⅱ-Ⅲ级，癌组织浸润肠壁全层及周围脂肪组织，神经束见癌累及（pT3N0M0- IIA 期）。术后行XELOX方案化疗六次。查体：直肠指检示吻合口左后方可及一质硬肿物，活动度尚可，无压痛，直径约1.5-2.0cm，指套无染血。血CEA正常。患者外院行结肠镜检查及CT检查均提示未见吻合口复发、转移(图4)，遂来我科就诊。 

EUS可见局部吻合口光滑(图5A)，Radial 超声内镜提示固有肌层不均匀低回声肿块(图5B)，考虑局部复发，进行穿刺(图5C)，病理提示腺癌(图5D)。后患者行腹会阴联合直肠癌切除术+乙状结肠永久性造口术，术后大体病理提示 :（直肠）中分化腺癌，结合病史考虑复发，浸润深肌层，直肠、肛门切缘未见癌累及（图6）。

图4：CT报告

图5：EUS图像及穿刺病理

图6：大体病理及HE染色

病例2：老年男性，因直肠增生灶行经肛内镜微创手术（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM）治疗，术后病理提示：（直肠）腺瘤，局部高级别上皮内瘤变伴癌变，侵及粘膜下层，切缘未累及。建议追加手术，因无法保留肛门，患者拒绝，后密切随访。术后3个月第一次复查肠镜见疤痕，病理提示：急慢性炎及炎性肉芽组织增生。术后6个月第二次复查结肠镜仍见疤痕（图7A和B）。病理：慢性炎，部分上皮轻度异型增生。复查CT和MRI示直肠Ca术后改变，直肠中上段肠壁增厚。患者血CEA水平正常。EUS检查提示：直肠壁内可见不规则、不均匀低回声结节，累及固有肌层、浆膜层，凸向腔外（图7C和D）。FNA病理可见癌细胞（图7 E）。后患者再行根治术，术后病理提示：（直肠）粘液腺癌（图7 F）。

图7：结肠镜、EUS、FNA、手术标本图

病例3：老年女性，三年前因直肠肿物行经肛内镜微创手术（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM），术后病理，绒毛状管状腺瘤，局部癌变（中分化），侵及粘膜下层，切缘未累及。患者拒绝追加手术，术后每6-12月复查肠镜，CT，MRI。三年后复查肠镜见直肠疤痕下方隆起（图8A），EUS探查见直肠壁内不均匀低回声结节，凸向腔外（图8B和C）。FNA病理见大量粘液中散在异性细胞团，考虑肿瘤复发（图8D），同期MRI可见粘膜下方的多囊性病灶（图8E），后患者再行根治术，术后病理提示粘液腺癌（图8 F）。

图8 A:肠镜见疤痕处隆起B：EUS见直肠壁凸向腔外结节（黄箭头）C: 盆腔MRI见直肠前壁囊性灶（黄箭头） D: EUS-FNA  E: 大量粘液中散在异性细胞团 F:大体标本（黄箭头示粘液腺癌）

病例4：老年女性，2年前在外院因直肠息肉样病变行肠镜下切除手术，术后病理具体不详，来我院结肠镜检查发现直肠粘膜下隆起，表面光滑，EUS发现浆膜侧病灶，术后病理中分化腺癌，侵及全层，但粘膜面未累及，故为浆膜侧生长（图9）。

图9 A:肠镜见粘膜下隆起  B：EUS见直肠壁凸向腔外结节 C: 病理提示中分化腺癌（粘膜面未累及）

关于EUS对直肠癌术后复发的敏感性，国内也有文献报道，文中EUS确诊的两例患者，临床症状、结肠镜、CT检查均未发现异常，提示EUS具有较高的敏感性 (图10)。

图10：超声内镜早期诊断直肠癌术后局部复发

（三）EUS排除直肠癌术后局部复发（特异性）

以上病例和文献均提示EUS有助于术后复发的早期诊断（高敏感性），现实工作中，我们发现EUS同样具有较好的特异性（排除复发），一起看看以下经典病例。

病例5：中年女性，因便血肠镜提示直肠腺癌，行Dixons手术。术后病理提示：中分化腺癌，侵及肌层，标本两切端未见癌累及，术后行3周期FOLFOX方案化疗及放化疗，半年后复查CT提示局部肠壁增厚，复发可能（图11A），EUS见吻合口光滑，肠壁层次结构清楚（图11 B和C），排除复发，随访证实。患者采用了储袋式直肠和乙状结肠吻合，致使盆腔存在较多对接肠管（图11 B），此外，放射性肠炎也导致肠壁水肿增厚，这些都增加了传统影像学对复发判断，但EUS通过注水延展肠壁，减少干扰因素，故排除复发更为自信。

图11：CT及EUS图像

病例6：中年男性，因直肠腺癌外院手术，一年后肠镜复查见吻合口粘膜下隆起，考虑复发。EUS内镜视野见吻合口光滑隆起，旁边小开口(图12A-B)，注水后粪水样物涌出（图12D和视频1），超声图像下吻合口外侧憩室，内可见混合回声（图12 C），故考虑憩室内粪石潴留，排除复发，后内镜手术证实（图12E-H）。

图12：吻合口憩室

视频1

病例7：老年男性，因直肠腺癌手术，两年后肠镜复查见吻合口粘膜下隆起，考虑复发。EUS内镜视野见吻合口光滑隆起，超声图像下吻合口外侧低回声囊肿（图 13 A和B），考虑术后吻合口种植性囊肿，MRI同时证实（图13 C）。

图13：吻合口种植性囊肿

EUS在直肠癌术后监测中的价值，国外研究也很少，早年的一项结果显示，相对于CT而言，EUS及引导下细针穿刺有极高的敏感性和特异性 (93%和91%）（图14)。

图 14 数据引用自Hünerbein M et al. The role of transrectal ultrasound-guided biopsy in the postoperative follow-up of patients with rectal cancer. Surgery. 2001 Feb;129(2):164-9.

综上，EUS能有效排除局部复发，具有高特异型。究其原因，可能是EUS检查时，先注水充分延展直肠，从而规避了肠腔塌陷、肠管堆积产生的干扰，故评估更客观、准确。下左图是小时候玩的猜中指游戏，当五个指头捏在一起时（相当于术后各段肠管堆积于盆腔），我们很难判断哪一根是中指（CT/MRI检查时），而当我们张开手掌，则十分容易（类似EUS检查时，注水延展肠壁）（图15）。

图15

（四）EUS对明确术后盆腔淋巴结转移的价值

直肠肿瘤术后，盆腔肿大淋巴结并不罕见，可以是炎症、术后放疗或转移所致。通常只能密切随访，但EUS-FNA是鉴别良、恶性淋巴结有效工具。

病例8：老年女性，外院肠镜检查示：直肠息肉样新生物。活检病理示：神经内分泌肿瘤，同时CT示肝左外叶低密度灶，考虑转移灶。行“肝左外叶切除术”和“直肠肿物切除术”。术后病理示：（肝脏）实转移性神经内分泌癌，中度分化，结合临床考虑来自直肠。（直肠）神经内分泌瘤 G2。术后化疗六次。术后密切随访，CT发现直肠周边淋巴结较前增大（图16），考虑转移。故EUS探查：吻合口未见异常，周边看见一0.7cm类圆形低回声灶，予以更换线阵EUS穿刺(图17A和B)，病理提示：（盆腔淋巴结穿刺组织）见少量小圆细胞，IHC 示：LCA（-）、Syn（+）、CD56（+），考虑小圆细胞恶性肿瘤（NET）（图17 C和D）。

图16：CT复查随访图像

图17：EUS图像及FNA病理图

视频2

直肠癌术后监测，强调多种手段配合，依指南规范进行，EUS术者要积极参与到多学科团队中，这样不仅在临床上、学术上得到提高，也为患者真正带来益处。笔者认为EUS能够注水将肠腔充盈，能更清晰地观察到肠壁各个层次结构及周围组织情况，故对早期发现复发有较高价值，但尚需大样本的临床研究证实。本期内容是猪年的最后一次推送，预祝各位读者鼠年快乐，也期待EUS盆腔探查的最后一期---直肠周围病变和大家见面。