作者丨程桂莲，吴伟，徐丽明，胡端敏
来源丨苏州大学附属第二医院消化科
门静脉癌栓并不罕见 ，传统影像学工具如增强CT、MRI和腹部B超诊断率很高。本期之所以选择这一主题，除超声内镜能贴近门静脉(portal vein，PV)获得清晰影像外，还因为门静脉及其属支是EUS操作中最重要的坐标之一，故希望借助门静脉癌栓病例，系统地介绍linear EUS对门静脉系的探查。
(一)胰腺癌合并门静脉癌栓
EUS是判断胰腺癌与门脉关系最好的临床工具之一，如门静脉受侵犯，可呈现血管边缘粗糙、边界消失或门脉癌栓形成等现象，下面介绍三个典型病例(请注意探头所处的位置)。
病例一：老年女性，68岁，反复左上腹痛两年余，加重一天。既往有高血压病史，有胆囊切除术史。肿瘤指标CEA13.6ng/mL，CT提示胰体占位，考虑胰腺癌，伴门静脉癌栓形成。探头至于十二指肠球部小弯侧，贴近十二指肠壁，可见门静脉腔内团块状等回声病变，多普勒超声显示环栓子分布的血流信号。探查过程中同时能看到远处的肠系膜上静脉，胰头部主胰管及肿块(图1A、B及视频 1)
视频1
病例二：老年男性，65岁，腹痛入院，CT提示胰体部低密度占位，伴远侧胰管扩张。超声内镜于胃体后壁探查，胰体部见低回声病灶，边界不清，其下方门静脉腔内见中低回声癌栓形成，探查完毕，通过穿刺活检，最终明确诊断为胰腺癌(图2A、B 及视频2)。
图2
视频2
病例三：老年男性，发现胰体占位，CT及MRI考虑胰腺癌伴肝脏多发转移，探头至于十二指肠球部小弯侧，贴近十二指肠壁，可见门静脉腔内团块状等回声病变，多普勒超声显示环栓子分布的血流信号。(见图3 A，B及视频3)
图3
视频3
从上述病例可以看到，EUS能清晰显示门静脉及其内部栓子，但就初学者而言，对在什么部分，如何快速找到门静脉主干是操作难点之一，下面系统地介绍linear EUS对门静脉系的探查的策略。
(二)门静脉系的探查(linear 超声内镜)
门静脉各级属支众多，但最主要的是脾静脉(splenic vein)和肠系膜上静脉(superior mensenteric vein SMV)(图4)。跟随两者之一顺着血流方向连续探查必可至门静脉主干(顺流而下法)。
图4： PV--门静脉(PV--portal vein),SV--脾静脉(splenic vein),SMV--肠系膜上静脉(superior mensenteric vein)
首先介绍如何跟随脾静脉来发现门静脉，通常当Linear EUS过贲门后右旋180度，探头向下并面向背侧(图 5A)，此时胰腺后方可见两个类圆形结构(脾动、静脉的横断面)(图 5B)，脾静脉位于脾动脉下方、接着逆时针旋转镜身跟随脾静脉可找到门静脉主干(视频 4)。
图5： SV--脾静脉(splenic vein), SA--脾静脉(splenic artery)
视频4
其次介绍肠系膜上静脉(SMV)的跟随探查，SMV位置低，连续探查从十二指肠降部开始，镜身取直后Linear EUS面向胰头和钩突，故SMV呈长轴改变(图 6 A和B)，回退镜身紧跟SMV可至门静脉主干(视频 5)。
图6： SMV--肠系膜上静脉(superior mensenteric vein )
视频5
无论是跟随脾静脉还是肠系膜上静脉，都是顺着血流方向探查门静脉主干(顺流而下法)，反之，从门静脉的肝内分支逆血流方向也可找到门脉主干(逆流而上法)，进入胃腔将探头贴近前壁，通常探及肝左叶，肝内门静脉分支呈横断面，血管壁回声高，在多普勒的帮助下很容易确认，跟随其中一个分支(通常是S2和S3段，图 7 A和B)，顺时针旋镜逐步跟随门静脉左支并至门静脉主干(视频 6)。
图7： PV--门静脉(portal vein)肝内分支(S2和S3)
视频6
上述内容分别描述从门静脉上、下游来跟随探寻的策略，其实消化道中最贴近门静脉主干的是十二指肠球部，当探头进入球部后稍微旋镜即可见门静脉主干(紧贴观察法)，该区域探查的门静脉图像最为清晰(图 8 视频 7)。
图8： 门静脉球部探查(PV:门静脉，SV：脾静脉 SMV：肠系膜上静脉 CBD：胆总管)
视频7
系统了解linear EUS探查门静脉系的策略后，我们不难理解，借助EUS可以近距离穿刺门静脉及其属支，这给EUS下的门静脉介入提供了巨大的空间。事实上，多年来这一领域的探索一直没有停歇。
(三)EUS下门静脉介入进展
早在十年前，Samuel A等就在动物模型(猪)上成功进行了门静脉造影和测压，所有动物没有发生出血、穿孔和肝损等并发症。(图 9)
图 9 超声内镜介导下门静脉穿刺造影和测压(白箭头为导丝，黑箭头为门脉)
摘自Samuel A et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2008Volume 67(2)338-342
此外、下腔静脉和门静脉通常会显示在同一EUS平面上，这意味着EUS介导下的门体分流(EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt )完全可行，近期国外学者在猪模型上进行尝试，结果所有操作成功，动物长期生存且未出现并发症(图 10)。也许不久将来，随着技术进步和器械完善，EIPS会和今天的TIPS一样成为治疗门脉高压的有效临床手段。
图 10 EUS介导下的肝内门体分流(EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt )
A和B：支架释放;C：扩张D：多普勒显示支架内血流
摘自Allison R et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2017 Volume 85(1)243-348
本期通过门静脉癌栓总结了linear EUS对门静脉系的探查方法，最后介绍门静脉的EUS介入进展。对初学者而言，由于对探头位置、角度及超声解剖的困惑，往往对快速变化的图像茫然不解，这也是EUS学习的关卡之一。连续探查是帮助我们快速通关的有效方法，所谓连续扫查是指通过探头的移动连续追踪各个解剖结构，把一幅幅断面在脑海里重建成立体的影像。门静脉及其两大属支的变异率不高，故追寻扫查门静脉系对于操作者而言不易迷路，可以说，门静脉系是EUS灰白世界里的指路明灯，它能引导着我们快速准确的接近目标，希望本次内容对大家有所帮助。
