本期讲座李昊燃医生共带来以下几部分内容介绍：

- 病例介绍

- 病例总结

- Q&A问题讨论

一、 病例介绍

① 首次入院：

• 入院诊断：1. 慢性结石性胆囊炎；2. 肝功能异常；3. 2型糖尿病

• 完善影像学检查MRCP，提示胆道低位梗阻，考虑胆总管结石。胆囊结石、胆囊炎。

• 补充诊断：胆总管结石并低位胆道梗阻。诊疗方案：ERCP+LC。

• 患者术后恢复良好、拔除鼻胆管出院。

• 出院诊断：1. 慢性结石性胆囊炎，2. 胆总管结石病并低位胆道梗阻，3. 肝功能异常，4. 2型糖尿病

② 再次入院：

• 出院1个半月后，患者出现上腹部不适，伴有身黄、目黄。

• 外院检查：MRCP提示肝内外胆管略扩张，胆总管末端局部变细。肝功提示转氨酶升高。

• 因黄疸持续、末端狭窄胆道扩张，回我院复诊。经2023ASGE指南^[1]和《远端胆管癌规范化诊治专家共识（2017）》^[2]推荐，决定采用超声内镜作为检查手段。

• 超声内镜检查过程详见视频介绍，超声内镜诊断：考虑胆管癌，建议子镜+病理检查。

ERCP+子镜活检：子镜所见，胆管末端见不规则增生肿物，表面血管增粗紊乱。病理提示：（胆管末端）见少量游离的腺体呈高级别上皮内瘤变，刷检细胞学：核异型细胞。

③ 外院行胰十二指肠切除术：

术后病理：胆总管下段中分化腺癌，周围伴低级别及高级别上皮内瘤变，肿瘤侵及胆管壁全层，浸润深度约3mm，肿瘤累及十二指肠大乳头及肠壁固有肌层、累及胰腺间质(小于5mm)，未累及幽门环，可见神经侵犯，未见脉管瘤栓。未见淋巴结转移，病理分期pT1N0

④ 治疗方案：化疗+免疫治疗+中药治疗

• 恩沃利单抗注射液 每次400mg 皮下注射 每3周一次 21天

• 替吉奥胶囊 每次20mg 口服 每日两次 30天

• 中药治疗

⑤ 随访：患者恢复良好，无特殊不适，体重增加。

二、病例总结

• 与磁共振和CT相比，超声内镜在诊断不明原因胆管狭窄方面确实有自己独到的优势。在未见明确肿块或考虑泥沙样结石的胆道扩张中，值得尽早介入。

• 如果我们在ERCP之前，先进行超声内镜会不会更早发现病变。患者诊疗过程可能会更顺利。

• 对于MRCP诊断胆管结石后，肿瘤标记物阴性的情况下，如何确定超声内镜的介入时机?

• 针对该病例，远端胆道梗阻在病理获取上，EUS-FNA在并发症及经济效益上是否更有优势。

三、Q&A问题讨论

参考文献

[1] Fujii-Lau LL, Thosani NC, Al-Haddad M, Acoba J, Wray CJ, Zvavanjanja R, Amateau SK, Buxbaum JL, Calderwood AH, Chalhoub JM, Coelho-Prabhu N, Desai M, Elhanafi SE, Fishman DS, Forbes N, Jamil LH, Jue TL, Kohli DR, Kwon RS, Law JK, Lee JK, Machicado JD, Marya NB, Pawa S, Ruan W, Sawhney MS, Sheth SG, Storm A, Thiruvengadam NR, Qumseya BJ; (ASGE Standards of Practice Committee Chair, 2020-2023). American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the diagnosis of malignancy in biliary strictures of undetermined etiology: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023 Nov;98(5):685-693. doi: 10.1016/j.gie.2023.06.005. Epub 2023 Jun 10. PMID: 37307900.

[2] 李斌, 邓侠兴, 姜小清, 等. 远端胆管癌规范化诊治专家共 识(2017) [J]. 中华肝胆外科杂志, 2018, 24(1): 1-8.

出处：2024年9月25日 EUS病例分享 第20期