作者丨胡端敏 吴伟 程桂莲 徐丽明
来源丨苏州大学附属第二医院消化科

经典超声内镜(EUS)系列已更新15期，但很多医师对EUS仍很陌生，更不用说非医学人士。因此，一直想写一篇人人都看得懂的EUS文章，于是便有了无厘头的这一期——这些都是什么鬼（正逢西方Halloween，纯属巧合）。

EUS影像是内脏不同切面的黑白照片，没有一定的解剖基础和空间想像力，只能“雾里看花”。今天换一个视角，不依赖任何医学基础，仅从构图本身出发，我们能看到什么呢？

1：这个是个什么鬼
三个月前为一名胆总管和胆囊管扩张的患者行EUS检查，探头在球部移动时突然被屏幕上的“幽灵”惊出一身冷汗，扩张的胆囊管和胆总管断面构成幽灵的双眼，下方的门脉则是它的血盆大口，在彩色多普勒和能量多普勒模式下门脉显色，仿佛看到从幽灵口中喷出的蓝、红色火焰，视频中更显恐怖，正可谓这个是个什么鬼。事实上、球部探查时常规看到胆囊管和胆总管并不容易，该患者两管扩张且胆壁炎性增厚才促成了罕见的影像。第一个病例实在恐怖，下面来看一处美景吧。

图1：A普通二维超声图；B彩色多普勒；C能量多普勒

视频1：幽灵

2：EUS里的“美龄宫”
美龄宫位于南京钟山景区的小红山上，原为国民政府主席寓所，后因蒋介石与宋美龄常下榻于此而得名。就知名度而言，“美龄宫”远小于近邻——明孝陵和中山陵，但3年前的几张航拍图刷爆了朋友圈，让其一下成为了网红景点，从照片中可以看到，“美龄宫”被成排的法国梧桐围绕，像镶嵌在项链上的宝石。有民间传言，美龄宫是蒋介石送给宋美龄的“生日礼物”。网友称，这是“世界上最美的项链”。也就是在“美龄宫”爆红的2016年秋，我做了一个外生性间质瘤，EUS显示病灶突出于浆膜侧，胃壁的分层及病灶中央的高回声分别构成了项链和吊坠的部分，活脱脱的一个EUS下的“美龄宫”。

  图2：美龄宫

3：EUS里的“飞舞的海鸥”
EUS可以见到众多“海鸥“，其中最经典的是左肾上腺，教课书通常展示”海鸥“的静态图像（图3），实际工作中，当linear超声内镜找到左肾上腺后，轻微旋镜可发现整个”海鸥”舞动起来，此时更为逼真（视频 2）。

 图3：左肾上腺（海鸥）

视频2：飞舞的海鸥

下面的这个“打网球的海鸥”比较罕见，其成因是肾上腺的一叶存在腺瘤（网球拍）。

 图4：打网球的海鸥

4：葫芦，糖葫芦和米老鼠（淋巴结）  
淋巴结常成簇存在，当其肿大时，表现为大小不等的圆形或椭圆形结构的堆积，凑一起便产生十分有趣的影像。下列组图均是肿大的淋巴结的EUS表现，分别是葫芦，糖葫芦（竹签是EUS-FNA针）和米老鼠。

图5：葫芦，糖葫芦和米老鼠

5：EUS里的“皮卡丘”
肠道子宫内膜异位临床上并不罕见，异位的子宫内膜先侵犯肠浆膜层，逐渐向固有肌层发展，浸润开始时向肌层两侧横向发展，最后突破粘膜层。因病灶主体在肠腔外，肠壁内可见两侧延伸部分，因此见到有趣的“皮卡丘”（图6）。

  图6：“皮卡丘”

6：EUS里的“牛魔王”
还是一例确诊子宫内膜异位症的患者，不同于上幅图，其肌层延伸部分更为锐利，形成“牛头”征。

     图7：“牛魔王”

7：潜伏在EUS里的“鳄鱼”和“蛇”
十二指肠乳头是胆总管和胰管共同开口所在，两管道末端直径类似，其横断面表现为低回声的环状或点状结构，加之EUS下十二指肠乳头呈三角形状，故三者结合的EUS表现为鳄鱼头（长乳头）或蛇头（小乳头），西方学者将“蛇头征”作为乳头的特异性标志。

图8：“鳄鱼”和“蛇”

8：“星空”和“流沙”
胆囊泥沙样结石十分常见，如果结石呈沙砾样，EUS下为大小不一的点状高回声，在胆囊的黑色背景上，构成一幅星空图，随着探头的移动，甚至产生星星闪烁的效果。如结石为沙泥样，随着呼吸运动，可以看到沙泥依重力流动，一幅动态的流沙图将映入眼帘。

图9：“星空”和“流沙”

视频3：星空流沙图

9：危险的“魔戒”
好莱坞大片《指环王》中有一枚魔戒，它意味着巨大的能量和权力，引诱众多妖魔鬼怪去拼死争夺，一场场流血厮杀因此而起。粘膜下小动脉由于压力高，其横断面往往呈指环状，超声内镜下可见“魔戒”，如被其诱惑而行切除，将引起“流血惨剧”，因此我们一定要警惕危险的“魔戒”征。

图10：危险的“魔戒”

10：EUS里的“小王子插图”
中国人讲究“十全十美”，最后一个案例明显牵强，权当凑数。《小王子》是法国作家安托万•德•圣•埃克苏佩里于1942年写成的著名儿童文学，作者以孩子式的眼光，透视出成人的空虚、盲目，愚妄和死板教条，用浅显天真的语言写出了人类的孤独寂寞、据说其历史发行量仅次于圣经，全球排名第二。但这和EUS有什么关系呢，下面要说到是书里的一张插图，《小王子》的故事开始于一幅画，在作者怀揣着画家梦的童年时期，他画了一幅图B上的画并问大人们怕不怕？大人们随即表示帽子有什么可怕的。作者没有放弃，又画了一幅图B下，作为对之前作品的解释。这回大人们算是理解了，但是他们又开始建议作者不应该画蛇，应该多学习语文，数学，地理等知识。瞧瞧，这就是大人们的世界，总是需要解释，总是建议别人应该怎么怎么样，而非怀着欣赏的眼光看待人和事物。

图11：小王子“插图”

曾有一患者因粘膜下隆起就诊，胃镜和CT如下（A和B），EUS小探头见病灶来源于粘膜下层，内部结构杂乱无章（C），正在诊断困难时突然看到《小王子》里的插图，发现病灶的EUS图像就是书中帽子呀(D)，里面藏着什么呢，当然不会是大象，但最终结果——罕见的粘膜下乳头状癌，仍让我们大吃一惊和后怕(E和F)。

图12

以上是对EUS图像天马行空的诠释，其中多有牵强附会，望读者海涵。近年来，治疗消化内镜快速发展，年轻医师们更倾向于立竿见影的ESD和ERCP，而对偏诊断的EUS热情不高，究其原因，除学习曲线陡峭外，枯燥无聊的黑白图像也使人厌恶。本期EUS文章十分另类，希望博取大家一笑时有更多的年轻才俊喜欢和选择超声内镜。