程桂莲 吴伟 徐丽明 胡端敏
苏州大学附属第二医院
超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）用于胆道良、恶性疾病的诊断已有20余年的历史，置于胃腔、十二指肠内的EUS探头可近距离、无死角的观察肝外胆管，从而获得清晰的超声影像特征。越来越多证据表明其在鉴别胆道良、恶性病变中的作用巨大。日常工作中,最常见胆道疾病是结石及胆管癌，然而，随着EUS技术的开展，我们难免会遇到一些罕见声像改变（既不像结石又不像恶性肿瘤），每遇到此类情况，总觉得探查之旅疑团莫释，信心不足。因此，了解并熟悉这些罕见病例的声像特征十分重要。接下来几期内容，我们将介绍本中心遇到的一些胆道“稀客“，今天的主角—肝外胆管腺瘤（Extrahepatic bile duct adenoma EHBDA）。
病例一：
老年男性，腹痛入院，肝功能提示：总胆41.7umol/L，直胆35.9umol/L，谷草270u/L,谷丙182 u/L ，谷氨酰转胺酶160 u/L，碱性磷酸酶121CT u/L，CA199：109.4IU/ml。CT平扫提示：肝内外胆管扩张，胆囊体积增大。MRCP提示胆总管中下段、胆总管腔内异常信号灶，考虑结石；左肝管内结石或炎性沉积物，肝内外胆管扩张，胆囊结石伴胆囊炎。胆囊结石术前拟行EUS，术中探查发现胆总管上段内见等高回声，后方无声影，病变漂浮于胆管腔内呈“水草样”改变，底部与胆管壁相连，考虑腺瘤。另胆总管下段见多发胆泥形成，胆囊壁明显增厚（图片1及视频1）。随后，患者行腹腔镜胆囊切除术，术中胆道镜探查胆总管上段左侧壁见菜花样赘生物（视频1），予以电切，术后病例提示胆总管中段：粘膜腺上皮呈中-重度不典型增生，诊断胆总管腺瘤明确。
（图1 a、b:MRI示胆总管腔内稍高信号，考虑结石。C、EUS球部探查；d EUS胃腔内探查）
视频1：EUS录像和胆道镜录像
病例二：
老年患者，既往有高血压病史，因体检发现肝功能异常入院。总胆14.2umol/L，直胆7.1umol/L，谷草73u/L,谷丙100 u/L ，谷氨酰转胺酶971u/L，碱性磷酸酶414 u/L，CA199：32.86IU/ml。CT及MRI提示肝总管软组织团块，肝内胆管扩张。EUS提示肝总管内见巨大中等回声为主病灶，局部低回声改变，病灶与胆管间存在间隙，考虑胆管腺瘤伴局部恶变可能。术后病理确诊胆管导管内乳头状瘤伴局部高级别上皮内瘤变。（图2及视频2）
图2（a、b：CT及MRI可见肝总管腔内软组织占位；c：EUS下肝总管内见等回声病灶，病灶与胆管壁间界限清晰；d：病理证实乳头状瘤）
视频2
病例三：
中年男性，体检CT发现肝内外胆管扩张，胆总管下端病变可能。肝功能及ca199均未见异常。EUS可见胆总管壶腹部中等回声病变，凸像胆管一侧见水草样飘起，诊断考虑胆管腺瘤。术后病理提示管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变（图3及视频3）
图3（a、b：CT提示肝外胆管上段扩展，下端可疑结节样病灶；c：EUS下声像；d：病理证实管状腺瘤）
视频3
EHBDA是一种起源于胆管粘膜上皮的良性肿瘤，可发生在胆管的任何部位，以壶腹部和胆总管多见，根据其病理表现可分为乳头状、管状及混合型3类。由于其早期临床表现及实验室检查无特异性，常规影像学检查特异性不高，因此临床发现率极低，文献报道仅为0.1%，另外它还具有恶变倾向，直径大于2cm、宽基、乳头状瘤体均为癌变高危因素。EHBDA目前病因不明，Miyano等人发现pancreatobiliary maljunction (PBM)的患者由于pancreatobiliary reflux (PBR)可诱发此病。该病早期症状为消化不良、腹痛、间歇性黄疸，症状可持续数周到数年不等。疾病中晚期可继发胆管结石、胆道出血甚至胆管癌。肝功能检查表现为以直接胆红素升高为主的梗阻性黄疸，长时间的胆道梗阻会导致肝细胞损伤，从而出现ALP、ALT、AST升高。EHBDA的诊断主要依靠影像学检查，增强CT可以根据病灶有无强化判断其性质，但对于病灶与胆管壁及周围结构的关系显示不清，而MRCP可以清晰直观的显示病变部位及胆管扩张情况，对胆管梗阻的定位诊断准确率高。值得一提的是，EUS对胆道系统微小病灶敏感性极高，明确病灶部位后使用高频率超声波仔细探查，可以进一步了解病灶是否浸润胆管壁，评估恶变倾向，同时对胆管结石的鉴别准确率高，在诊断EHBDA上具有独特的优势。
结合本中心三例EHBDA，笔者认为在EUS下如出现以下特征，需考虑该诊断。1：病灶回声可呈等回声或偏高回声，后方无声影，位置固定；2：病灶主体位于胆管腔内，与胆管壁间存在间隙或可见蒂或柄；3：EUS动态观察过程中病灶边缘于扩张胆管内会呈现出“水草”样或“菜花样”改变。如果出现局域性低回声改变需考虑腺瘤恶变。同时，我们认为对于胆管不明原因梗阻的患者行EUS有助于避免临床实践中的误诊和误治，指导医师选择合适的治疗方式，提高患者预后。
References
1)Miyano T. et al, Adenoma and stone formation of the biliary track in puppies that had choledochopancreatic anastomosis[J]. J Pediatric Surg,1989,24:539-542
2)Naito Y, Kusano H, Nakashima O, et al. Intraduct neoplasm of the intrahepatic bile duct：clinicopathological study of 24 cases [J]. World J Gastroenterol,2012,18(28)：3673-3680.
3)Chung DJ, Lee SK, Ha HK, et al. Multiple biliary papillomatosis: comparison of MR cholangiography with endoscopic retrograde cholangiography[J]. J Comput Assist Tomogr,2002,26(6):968-974
