作者丨胡端敏 吴伟 程桂莲
来源丨苏州大学附属第二医院消化内科
近年来国内医疗水平快速·提升，超声内镜(EUS)这只“昔日王谢堂前燕”早已“飞入寻常百姓家”，然而不可否认，很多单位虽配置了顶级设备，但EUS作为临床利器的角色并没有得到充分体现。究其原因，除了学习曲线较为陡峭外，没有高清的图片和视频供参考也是主要因素之一。对于要动态理解影像特征的临床技术(如EUS)而言，微信等渠道无疑提供了最好的交流平台，因此，笔者团队将结合近年来遇到的典型病例，基于图片和视频撰写系列小文，希望能对大家有所帮助。
十二指肠乳头三管交汇（肠管、胆管和胰管），结构复杂，该部位疾病的鉴别诊断一直是临床难点。第一期小文将通过经典病例，总结一下十二指肠乳头区不同疾病的EUS特点。首先复习一下十二指肠乳头的正常EUS影像，笔者日常工作中探查胆、胰一直使用线阵超声内镜完成，探查时拉直镜身，探头朝下紧靠乳头，能清楚显示胆、胰管长轴（图1），并动态观察二者交替汇入乳头（视频1）。
熟悉十二指肠乳头正常表现之后，接下来逐一介绍该部位常见疾病的典型EUS影像。
一、胆总管末端结石
结石是最常见的胆道疾病，患者表现为腹痛，黄疸等，当结石嵌顿于胆总管末端时，内镜下所见十二指肠乳头增大，但表面光滑，下面这个病例结石位于胆、胰管共同开口处，胆总管结石EUS下为高回声结节，后方伴声影，常有胆总管扩张，有时可见结石在胆总管内滚动
二、十二指肠乳头癌
十二指乳头癌是该区域最常见的恶性肿瘤，但其有多种生长方式和不同发展阶段（见图3），超声内镜下表现不一，诊断难易程度不同。
1.乳头肿瘤显露（Ib、II、和III型）
这种类型最多见，通常内镜下可视并能活检确诊，EUS观察的重点是肿瘤大小，浸润深度以及与胆、胰管的关系。下面患者CT和MRI均考虑胆总管结石，EUS见乳头癌累及胆管下段同时合并多发结石（图4a、b，视频3）。手术后大体标本见胆道下端多枚黑色结石（图4c），结石移出后现十二指肠乳头癌浸入胆道内部分（图4d）。
另一患者因胆总管结石两次行ERCP，但半年来反复出现腹痛、黄疸，EUS见十二肠乳头肿块（图5A，病理示腺癌），同时可见病灶沿胆管壁向内匍匐生长（图5B，视频4，生长方式类似于结肠侧向发育型肿瘤。大体标本上，蓝色曲线是病变和正常胆道粘膜分界线（图5C）。
2.大乳头但肿瘤未显露（Ia型）
内生性十二指肠乳头癌临床并不罕见，常规的检查手段如B超、CT及MRI对于该类乳头癌的诊断十分困难，而EUS不但可以贴近探查增大乳头的内部情况，而且可清晰的显示病灶和胆胰管的关系。下面病例内镜下十二指肠乳头明显增大，表面光滑，EUS见内生性肿瘤累及胆管下端，扩张胆总内有大量泥沙样结石，胰管扩张但末端未受累。
相类似病例，胆总管明显扩张（图 7B），乳头显大但表面光滑（图7A），EUS见乳头内肿瘤（图7C），术后病理证实腺癌（图7D）。
下面病例也是乳头偏大但形态正常（图8A），EUS见病灶同时累及胆管和胰管下段（图8 B和C,视频5），术后标本确认内生性肿瘤侵犯胆总管、胰管末端（图8 D）。
3.正常乳头型（IV型）
这一类型十分罕见，对EUS术者来说是巨大挑战，下面患者最终通过经胆管顺行穿刺乳头确诊（图9C和D，可见穿刺过程中针筒内的胆汁），术后大体标本见乳头外观正常（图9 E），切开乳头后才发现内藏小肿瘤，最后病理为腺癌。
三、胆总管下段癌
严格意义来说，胆总管下段肿瘤如邻近乳头，影像特征上很难确定病灶起源，笔者认为当EUS显示胆管内病灶与十二指肠乳头有一定距离时，通常诊断为胆总管下段肿瘤。
四、胰头钩突部肿瘤
胰头钩突部肿瘤有时很难和壶腹癌鉴别，但二者预后迥异，MRCP有时可见胰头癌特征性的四管征（图 11），指的是肿块近端扩张的胆总管和胰管、肿块远端的正常胆管及胰管。EUS也可以观察到类似征象。下面病例以腹痛、黄疸为主要症状入院，内镜下见黄色脓液从乳头流出，EUS探查可见四管征，扩张胆管内部可见絮状回声（考虑脓液），故诊断为胰头钩突癌合并胆管炎。
五、其他疾病
1.单纯大乳头
胃镜检查时经常发现乳头体积明显增大，但并无临床症状且辅助检查无异常，最大的可能就是正常大乳头，常常见于胆囊切除后病例， EUS探查除乳头内部增大，未见占位。
2.胆管腺肌症
腺肌症是一种以腺体和肌层增生为主的良性疾病，多见于胆囊，胆管腺肌症非常少见，以慢性增生为主，兼有退行性改变，其发病原因尚不明确。下面这个胆道梗阻就是由罕见的胆总管末端腺肌症引起。
3.乳头周围间质瘤
患者以上消化道大出血入院，急诊胃镜检查考虑胆道出血经十二指肠乳头流出，保守治疗血止后行EUS检查，结果为紧邻乳头下方间质瘤溃破出血，因病灶外观类似肿大乳头，故胃镜误判为胆道出血。
这期内容以一张与医学无关的照片来结束，Robert Capa是二十世纪最优秀战地记者之一，他拍摄了众多震撼人心的历史瞬间，曾经有人请教他，如何能像他一样拍摄出这些精彩照片，他回答"If your pictures aren't good enough, you're not close enough"。对十二指肠乳头区域疾病，EUS最大的优势是能贴近探查，因此相对于CT和MRI等传统影像学技术而言----它能做到“more closer to papilla”，故EUS是诊断十二指肠乳头疾病的最好临床利器之一。
上述工作得到苏大附二院肝胆胰MDT团队大力支持，部分病例由昆山市中医院徐宏伟主任、戴毅苗医生提供，特此感谢！
