胆管良性占位总体分为肿瘤和非肿瘤性，上一期所述的胆管腺瘤以及报道过的脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、错构瘤等均属于前者，非肿瘤性占位包括特发慢性增殖性炎又或组织异位症，有学者称其为“假瘤性”病变。这类疾病术前诊断困难，易被误诊。本期胆道稀客将介绍几例EUS下的“假瘤”。
病例一：
中年男性，腹痛入院，CT胆总管下端可疑占位，肝外胆管稍扩张。肝功能正常，肿瘤指标未见异常。EUS示正常十二指肠乳头，见胆总管壶腹部团块状低回声，病变凸向胆总管内侧，考虑十二指肠乳头腺瘤/癌，壶腹内型，累及胆总管下段。术后病理见壶腹部胆管壁内局灶异位胰腺组织。最终诊断胆道异位胰腺。（图1）
图1（a：CT声像；b：EUS白光下乳头；c: EUS下乳头内病灶；d：组织病理）
异位胰腺常见于胃和十二指肠，多位于粘膜下层，底部与固有肌层界限不清，内部回声高低混杂，典型病灶可见无回声管腔，下方肌层常反应性增厚。相对而言，胆总管异位胰腺非常罕见，生长过程中没有任何症状，可长期潜伏，文献报道的病灶也在2.0-22mm之间。胆道异位胰腺表现为程度不一的腹痛或梗阻性黄疸，这和其它胆道疾病颇为相似，各种影像检查亦无特异表现，文献报道病例均为术后诊断。合理治疗应建立在术中病理，同时结合病灶位置的基础上选择不同术式。
病例二：
老年女性患者，因右上腹痛入院。总胆14.2umol/L，直胆7.1umol/L，谷草482u/L,谷丙540 u/L ，谷氨酰转胺酶1751 u/L，碱性磷酸酶111 u/L，CA199：76.11IU/ml。CT及MRI均提示肝外胆管扩张，请结合临床。EUS：胆总管下端中低回声混合结节样回声，腺瘤可能。因既往多次腹痛和黄疸发生，最后选择手术治疗，术后病理证实胆总管下端腺肌症。（图2及视频1）。
图2（a：CT图像；b：EUS声像；c：大体手术标本；d：组织病理 ）
视频1
腺肌症或者腺肌瘤，多见于胆囊，是指病灶处黏膜腺体穿入肌层或浆膜下层，并扩张呈囊状，与增生肥厚的平滑肌束混杂排列，局部形成类似于肿瘤样的肿块。它和异位胰腺一样，也是正常组织出现在异常部位，同样可呈瘤样生长，却不属于肿瘤。查阅文献，胆管腺肌症虽然极为少见，但国内外仍有零星报道，病变主要分布于胆总管中下段和壶腹部，均为术后确诊。
病例三：
老年患者，因发热伴上腹痛及肝损入院。肝功能示总胆22.87umol/L，直胆14.23umol/L，谷草41u/L，谷丙93 u/L ，谷氨酰转胺酶200u/L，碱性磷酸酶236 u/L，CA199：46.01U/ml。CT及MRI提示胆总管下段异常信号灶。EUS显示胆总管下段等回声病灶，胆管壁内膜清晰，病灶主体位于胆管壁粘膜层下，病灶固定。术后病理示胆管壁梭形细胞病变，倾向胶原纤维瘤样增生伴神经组织增生及慢性炎细胞浸润。（图3及视频2）。表现为黏膜下肿瘤的胆道占位临床罕见，本例病变由梭形细胞和炎症细胞增生导致，具体原因不明，也未查到类似报道。
图3（a、b:CT及MRI显示胆管中段占位；c：EUS下可见胆管壁病变，病变边界清晰；d：病理可见较多胶原纤维及炎性细胞e 大体标本）
视频2
临床工作中，对于胆道疾病的筛查，尽管有高分辨CT、MRI，血肿瘤标记物等手段，但我们仍然会遇到一些的患者，临床表现不是教科书式的“三联征”、“五联症”，影像学上所发见也不能肯定地将其“定罪”或是“脱罪”，然而实验室检查却又指向胆道疾病，诊断总是让人感到云里雾里。超声内镜虽能贴近胆道细致探查，但这些病变在EUS下声像特征与胆道良/恶性肿瘤无异，均为低回声改变，内部回声不均匀，实在让人沮丧。这些病变不具有恶性肿瘤的侵袭表现，本中心遇到的几例胆管良性假瘤，边界均无蟹足样改变，但早期胆管内肿瘤亦是如此，难以鉴别。总体而言，虽单凭EUS声像无法鉴别病变性质，但EUS引导下的细针穿刺活检不失为术前病理诊断的手段之一。
超声内镜这只“王谢堂前燕“早已飞入”寻常百姓家“，时至今日，国内众多的市县级医院都引进了该设备，胆道EUS探查例数也呈指数增加，这意味着我们将遇到越来越多教课书从未描述过的病例，各种挑战无处不在。EUS术者只有和病理、影像及外科同道紧密合作，反复专研图像细节，对照大体和病理，学习当年日本学者开拓早癌研究的工匠精神，才能不断提高和前进。医学如履薄冰，如临深渊，为了减少一个个不可挽回的遗憾，行医道路中，少一些理所当然，多一些细节追究。
最后，给大家出一个思考题，中年男性，腹痛，一过性黄疸入院，肿瘤指标正常，CT和MRCP示胆总管轻度扩张（图4），请根据EUS和胆道镜视频说出可能诊断，我们会在后台回复。
图4
视频 3
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