作者丨胡端敏 吴伟 程桂莲 徐丽明
来源丨苏州大学附属第二医院消化科
续上篇胆系结石，本期内容是胆道系统的另外一种常见疾病---胆管癌。不同于结石，胆管癌EUS下形态多样、表现不一、故对操作者挑战性更高。胆管癌是原发于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，发病率在肝、胆恶性肿瘤中位居第二 ，根据部位不同分为肝内和肝外胆管癌。
胆管癌诊断手段包括腹部超声、CT、MRCP、ERCP及EUS等，每种方法各有千秋，腹部超声价廉，无创、易获取，但患者肥胖、胃肠道积气较多时相对困难；CT通过增强造影判明肿瘤与血管的关系，为治疗选择提供依据。MRCP依胆道变化判断肿瘤位置、大小、形态及局部浸润，然而对胆总管末端或壶腹部的小病变，由于局部结构堆积，有时仅现扩张胆管而无法显示瘤体。ERCP能胆道造影且可细胞刷检，但相关并发症限制其广泛应用。
EUS在胃肠腔内近距离探查胆系，排除气体干扰并动态扫描，对CT和MRI重点区域局部放大、细致观察，对胆管狭窄的病因鉴别十分有利，下面通过几个病例分享胆管癌的EUS诊断。
一、肝内胆管癌
肝内胆管癌起源于二级及以上分支胆管， 组织学上包括两个亚型，即胆管细胞性肝癌( Cholangiocellular carcinoma，CoCC) 和肝内胆管癌( Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC) 。胆管细胞性肝癌( CoCC) 来源于肝脏祖细胞，后者可进一步分化为肝细胞和胆管细胞，无粘蛋白分泌，形态呈立方体; 而肝内胆管癌( ICC)起源于分泌粘蛋白的胆管细胞，形态呈圆柱状，两类肿瘤的临床、预后、病理特征以及治疗方法均不同。肝内胆管癌的EUS表现可分为三型：①乳头型：肿块呈乳头状，高回声，结节突入胆管内，肿物边界不整，与管壁黏膜层分界不清。②团块型：肿块呈分叶状突入管腔内，与管壁黏膜层分界不清。③狭窄型：肿块在管腔内堵塞形成管腔狭窄。除上述直接表现外，间接征象还有近端胆管扩张，继发结石等。
病例一：老年男性，既往有乙状结肠癌病史，因CA199进行性升高入院，CT提示肝门部胆管癌，EUS在胃腔内探查，见右肝管内乳头状病灶，降部乳头呈鱼嘴样张合及大量胶冻状粘液附着（图1及视频1）。术后病理提示肝内胆管粘液性癌。
图1：肝右叶乳头粘液型胆管癌
(A) MRI显示肝右叶胆管内软组织影 (B) 内镜视野见乳头内大量黄绿色粘液
(C) EUS显示胆管内乳头样结构（黄箭头）(D) 大标本显示胆管内乳头样增生灶（白箭头）
视频1
病例二：中年女性，体检CA199升高，CT提示肝左叶占位，肝内胆管扩张伴多发结石，EUS探查策略是先找到梗阻上游扩张的肝内胆管，沿胆管探查见多发结石，继续探查发现胆管内肿块。
图2：肝左叶胆管癌继发结石
(A) 首先探查到梗阻远端的结石（黄箭头） (B) 沿胆管探查见胆管内肿瘤（白箭头）
视频2
二、肝外胆管癌
肝外胆管癌进一步分为肝门部胆管癌及远端胆管癌。肝门胆管癌是指胆囊管开口以上与左右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉以及左右肝管内的胆管癌；远端的胆管癌是指胆囊管汇合以下至十二指肠乳头之间的胆管癌（图3）
图3：肝外胆管癌分型示意图
（一）肝门部胆管癌
病例三：老年女性，CT提示肝门区胆管及肝外胆管扩张；MRCP提示汇管区结构紊乱伴右肝管、肝总管扭曲、狭窄。EUS下胆总管内见低回声占位性病变，部分层面占据管腔全周，局部压迫门静脉至其变形，诊断肝门部胆管癌（图4及视频3），后患者术中腹水脱落细胞证实腺癌。
图4（A: CT改变 B:胃腔探查肝总管腔内可见低回声病灶 C:球部探查见胆管腔内病灶 ）
视频3
病例四：老年男性，CT提示肝门部肿块伴肝内胆管明显扩张。EUS可见肝总管占位堵塞整个管腔，狭窄近端肝总管和左、右肝内明显扩张，狭窄远端胆总管纤细（图5及视频4）。
图5（A: CT示肝内胆管明显扩张 B: EUS可见肝总管占位堵塞整个管腔 ）
视频4
病例五：老年女性，CT及磁共振提示左右肝内胆管汇合处胆管璧增厚伴强化结节，考虑胆管癌可能。EUS可见左右肝管汇合处见低回声病灶，病灶上游左右肝内胆管扩张，病灶下游胆管壁全程增厚（图6及视频5）。术中见肝门部肿瘤，肿瘤边界清晰，未累及门静脉及其周边血管，术后病理提示胆总管中分化腺癌。
图6（A:胃腔内探查左右肝管汇合处见低回声病灶 B和C: 球部探查病灶上缘胆管扩张，下远胆管增厚）
视频5
（二）远端胆管癌
病例六：老年女性，CT提示胆总管狭窄伴肝内、外胆管扩张，EUS探查见胆总管下端菜花样肿瘤（图 7）。
图7（A: CT示肝内胆管明显扩张 B:十二指肠乳头增大 C: EUS可见肝总管下端菜花样病灶）
病例七：老年男性，EUS见胆总管下端阻塞胆总管下端，术后大体标本证实超声内镜所见（图8，视频 6）
图8（A: EUS示胆总管下端占位 B: 胆总管切开后见占位 ）
视频6
病例八：老年女性，CT及MRCP均提示胆总管下段占位伴肝内外胆管扩张及胰管扩张。EUS可见胆总管胰腺段病灶凸像腔外累及局部胰腺，病灶上方胆管及胰管扩张，术后病理提示胆总管中分化腺癌侵犯胰腺（图9 及视频7 ）。
图9（A-B：CT及MRCP均提示胆总管下段占位，C-D： 降部探查胆总管胰腺段低回声占位，凸向腔外生长，上游胆管腔内可见菜花状突出，胆管扩张。E：术后大体病理提示胆总管中分化侵犯胰腺）
视频7
病例九：胆总管癌侵犯乳头和内生性乳头癌的临床预后完全不同，但二者无法通过EUS鉴别，活检或手术标本的免疫组化表达不同是唯一判别手段。下面这位老年男性，2017年因体检发现胆总管扩张，后MRI提示胆总管下端异常信号灶，肿瘤指标未见异常。EUS观察十二指肠乳头形态正常，胆总管下段近乳头见分叶状软组织新生物，建议穿刺，患者因无不适且肝功能正常，决定随访。2019年患者因腹胀纳差入院复查，CT提示胆总管下端局部结节样增厚，肝内外胆管明显扩张，考虑肿瘤可能。故拟行EUS-FNA，探查发现胆总管上段明显扩张，内径14mm，胆总管下段紧靠乳头见等回声软组织影，管壁结构完整（图10及视频8），穿刺病理提示腺上皮呈中度不典型增生。遂外科手术，术后病理确诊为胆总管中分化腺癌。
图10（A:患者2017年超声下表现 B:患者2019年EUS提示胆总管下端低回声病灶呈乳头状生长）
（C: EUS穿刺活检 D：病理结果）
视频8
病例十：对于留置胆道支架或PTCD引流后的患者，因支架声影及压力下降后的胆管塌陷影响，EUS判断胆管末端病灶的难度将会大为的增加。以下病例是一位阻塞性黄疸老年患者，CT及磁共振均提示胆总管下端管壁增厚，官腔狭窄。为减黄治疗先行PTCD术，随后完善EUS检查，见胆总管下端闭合，闭合胆管远端似乎可见异常回声病灶，但病灶边界不清，回声不典型，无法诊断。患者术中胆道镜探查，胆管下端狭窄，粘膜粗糙，呈浸润性改变。（图11及视频9）术后病理提示胆总管中分化腺癌，癌组织侵犯周边胰腺。
图11（A 胆总管上段扩张，近乳头处胆管闭合 B 不同层面似乎可见异常有边界病灶 C 胆道镜下见胆管下端官腔下载，管壁粘膜粗糙糜烂D大体标本见胆总管下段狭窄 E、F病理提示胆总管中分化腺癌）
视频9
胆管癌生长模式呈乳头状、结节状或弥漫浸润性，EUS下表现为胆管内菜花样新生物或胆管壁层边缘不规则的低回声团块，内部回声欠均匀，浸润或不浸润周围组织，病灶上游胆管扩张，如在病灶周围或腹腔发现大于1cm，类圆形，低回声的淋巴结进一步支持胆管癌。EUS是胆管癌的有效诊断工具，特别对于胆管癌伴有胆管结石病例，不仅同时发现两者因素的存在，还可对肿块的浸润深度和范围做出判断。但EUS对于远隔脏器的转移难以发现，因此，胆管癌的诊断，需要充分运用各项检查的优势，必要时综合运用多种影像学手术，以获得全面的术前信息。
