*该课程录制于2020年6月，课程中涉及的内容均为录制之前。 如有最新研究进展，请以最新进展为准。

该课程主要讨论以下几方面的内容：

新冠肺炎病理 - 支气管肺泡灌洗治疗的依据

新冠肺炎 - 支气管肺泡灌洗治疗的指征

新冠肺炎 - 支气管肺泡灌洗治疗的方法

近50年来，支气管肺泡灌洗术（Bronchoalveolar lavage, BAL）在临床上的应用越来越广泛，已经成为一项重要的检查和治疗方法。应用支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar Lavage Fluid, BALF）可进行细胞学、微生物学和免疫学等方面的各项检验，结合患者的临床表现、影像学及其他相关检查，对一些下呼吸道疾病的诊断、病情观察、预后判断、疾病研究开辟了一条新途径，也常应用于某些肺部疾病（如肺泡蛋白沉积症）的治疗。

2020年6月6日，由卞修武院士领衔的团队在National Science Review在线发表题为 “Autopsy of COVID-19 victims in China” 的研究论文^[1]，总结了从系统尸检（37例）和微创尸检（54例）获得的病理结果：

在光学显微镜下，实质性区域包含弥漫性肺泡损伤和渗出性炎症。浆液和纤维蛋白渗出液充满肺泡腔，可见透明膜形成。肺泡中浸润的白细胞主要是单核细胞和巨噬细胞。清楚地观察到II型肺细胞增生和局灶性肺细胞脱落。在疾病持续时间长的病例中观察到渗出组织液（也称为肺炎）和肺间质纤维化。

图1 浆液和纤维蛋白渗出液充满肺泡腔

病理显示新冠肺炎患者的肺部远端的细支气管和肺泡腔内有大量的蛋白性和纤维素性渗出，用常规的吸痰的方法使难于吸出，大量的渗出物沉积于肺泡腔内导致机械通气无效，患者会因缺氧而死亡。本课程探讨了是否可以通过经支气管肺泡灌洗是否可以将沉积于肺泡腔内的分泌物洗出。

支气管肺泡灌洗治疗的经验依据：

1. 根据经支气管肺泡灌洗肺泡蛋白沉积症（Pulmonary Alveolar Proteinosis, PAP）的经验，该方法用于治疗新冠肺炎的肺泡腔内沉积物理论上是可以行的；

图2 PAP与Covid-19的相似特点

2. 儿科支原体及腺病毒肺炎导致的大量细支气管肺泡痰栓经支气管肺泡灌洗治疗效果显著；

3. 应用支气管肺泡灌洗治疗肺部真菌感染导致的广泛细支气管肺泡痰栓起到了一定的效果。

新冠肺炎的病理肺泡腔内显著的蛋白性和纤维素性渗出只是其中一个重要特征之一，此外还存在肺组织水肿、炎性细胞浸润，局灶性多核巨细胞及后期透明膜形成等，并非所有新冠肺炎患者都适合支气管肺泡灌洗治疗。不适当的灌洗可能导致继发感染或者病情恶化，严重缺氧患者可能难于承受支气管肺泡灌洗治疗。灌洗治疗如何使患者真正获益，其指征的确定至关重要。

入选指征：

• 严重缺氧，吸氧浓度>50%，患者氧分压<60mmHg

• 肺部CT: 进展期

• 患者气道分泌物少，常规吸痰效果不佳；或合并继发肺部细菌感染、气道大量分泌物者

排除指征：

• 早期缺氧不重的患者

• 晚期眼中缺氧患者（气管插管机械通气 氧浓度>80%, PEEP>8, 患者氧分压<60 mmHg），患者对常规吸痰不耐受，吸痰可导致明显缺氧者

• 肺部CT: 早期 或 重症期

• 不具备三级防护条件的设施

课程中对新冠肺炎支气管肺泡灌洗治疗时的防护措施及分段灌洗、全肺灌洗进行了详细的介绍。

支气管镜下分段灌洗治疗具有安全、简便和易推广的优势，但常需要反复多次灌洗，每次灌洗耗时长，支气管镜径的大小影响液体的灌注与清楚。最大问题是由于双肺没有做分隔，单次灌洗量不易超过200 mL，否则易淹到对侧肺造成患者窒息，因此对沉积于深部肺泡内的粘稠分泌物可能难于洗出，灌洗效率低。

全肺灌洗治疗是更为有效的方法，单次灌洗量大，可以洗出沉积于深部肺泡内的粘稠分泌物，通常只需左右肺各一次，个别需要重复一次，灌洗效率高。由于左右肺完全分隔，较为安全。但需要单侧肺通气技术，操作相对复杂，要求高。

*手术相关内容及注意事项详见视频中的讲解。

在严格掌握指征、选择合适的新冠肺炎患者，同时在做好防护措施的前提下，经支气管肺泡灌洗治疗沉积于新冠肺炎患者肺泡腔内的痰栓是可行的，并可使患者获益。

REFERENCE：

[1] Xiu-Wu, Bian, T. , COVID-, Pathology, & Team. (2020). Autopsy of covid-19 patients in China. National Science Review, v.7(09), 6-10.