嘉宾

刘梅 | 华中科技大学同济医学院附属同济医院

吴齐 | 北京大学肿瘤医院

设备概要：

系统：ELUXEO 7000

内镜：EG-580RD（上消化道治疗镜）

简要患者病史：

男，40岁，反复吞咽困难伴呕吐11年，上消化道造影及食管测压检查提示“贲门失弛缓症”。

镜下所见：常规先行胃镜检查，食管腔见液体残留，食管中段管腔明显扩张、下段扭曲，粘膜欠光滑，贲门口距门齿43cm，贲门紧闭，胃镜可以挤过，翻转内镜见胃底贲门唇紧闭。

诊断：贲门失弛缓症

术前检查：

术中操作要点

1.【建立隧道：0'15"-16'38"】

用注射针在食管右后壁（距门齿约31cm）注射生理盐水+靛胭脂溶液，粘膜隆起后以粘膜切开刀纵行切开粘膜约2cm，建立隧道入口，胃镜进入粘膜下层，补充注射液后于粘膜下逐步分离，建立一条隧道至贲门下3cm，胃镜退出隧道，进入胃腔确定隧道位置；

2.【环形肌切开：16'40"-25'56"】

再次进入隧道，以粘膜切开刀在距门齿33cm处纵行切断环形肌至贲门下3cm，下段食管及贲门行固有肌全层切开，切开肌肉环形肌总长度约13cm，术中少量出血，用刀头电凝止血。冲洗隧道腔，确定无出血；

3.【封闭粘膜隧道开口：25'58"-28'00"】

予钛夹多枚由肛侧至口侧逐步链式完全夹闭隧道入口，术毕。

术后总结

1. 由于贲门失弛缓症患者食管腔内常有食物和液体残留，麻醉前应在患者清醒状态下行普通胃镜检查，并吸尽食管腔内液体，以免气管插管麻醉时误吸；

2. 粘膜切开前应充分冲洗食管腔，以防过多的细菌污染隧道腔；

3. 术中内镜注气选用二氧化碳气体。隧道开口直径应适中（2cm左右），开口过小易出现气体相关的并发症，开口过大隧道内存不住气会影响手术视野；

4. 隧道建立过程中紧贴固有肌层分离，充分显露环形肌，垂直于环形肌建立隧道，避免隧道内迷路；

5. 隧道宽度在2-3cm左右，易于内镜的控制，同时可减少气体相关并发症；远端分离至贲门下2—3cm，保证肌切开长度；

6. 肌切开时自上而下，由浅入深。为了减轻患者术后反流，且尽可能达到手术效果，肌切开采用渐进式的操作，即隧道上段采用单纯环形肌切开，下段及贲门处采用全层切开；

7. 关闭隧道入口前充分冲洗、检查创面，可见裸露血管电凝处理，预防迟发性出血和术后感染。

Q&A环节（专家解答请观看视频）

Q1：标准poem与liu—poem及无隧道poem优缺点？

Q2：隧道开口方式，直行？倒T？斜行？各有何优势？隧道长短？直接行全层肌切开预后？

Q3：毕II式术后胃有贲门失驰缓症能做POEM吗，有什么注意事项？

Q4：POEM手术治疗后常常会并发反流性食管炎，为了避免术后严重反流性食管炎的发生，同时又能达到很好的治疗效果，请分享一下在手术操作过程中有哪些注意要点？

Q5：如果第一次POEM手术治疗失败需再次行POEM手术治疗，请分享一下手术时机和手术方式如何选择？术中有哪些注意事项来提升手术成功率？

Q6：扭曲扩张明显、憩室形成的患者隧道建立位置的选择？

出处：2022年4月26日 镜诚所治消化道内镜治疗专栏沙龙 第1期