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术中要点

1、【建立食管隧道入口：9'10" - 9'39"】在肿瘤上方约5cm处黏膜下注射后逐步切开，建立隧道入口。

2、【建立黏膜下隧道：9'40" - 10'11"】补充注射液，边注射边进行剥离。

3、【隧道内分离肿瘤：10'12" - 11'30"】发现白色、不规则肿瘤，多见为平滑肌瘤，沿包膜逐步分离，

4、【胃底侧肿瘤表面开窗户，倒镜进行剥离：11'31" - 14'54"】肿瘤表面做切口，沿包膜逐步分离。正镜倒镜会师，完整切除肿瘤。将肿瘤经胃内切口推入胃腔，经贲门取出。

5、【创面处理：14'55" - 15'58"】食管腔入口无损伤，肿瘤无残留；电凝处理裸露血管。

6、【封闭入口：15'59" - 18'52"】夹闭胃底侧黏膜切口与食管隧道入口、

术中要点

1、【黏膜下层注射：4'42" - 5'05"】注射透明质酸与生理盐水（1:10）

2、【黏膜层切开：5'06" - 16'52"】大量使用电切，快速切开黏膜与黏膜肌层，进入黏膜下层。随后进行口侧注射与口侧切开，实现环周切开。

3、【黏膜下剥离：16'53" - 24'32"】剥离病变，部分病变建议使用锥形治疗帽，辅助更好的进入黏膜下层。

4、【创面处理及标本观察：24'32" - 26'00"】止血夹止血，处理创面。

1、【环周标记：6'09" - 7'11"】标记点距病灶约5mm，病灶一侧有齿状线，存在天然双标记。

2、【黏膜下层注射：7'12" - 8'15"】注射针稍微回拉，确保注射深度合适；连续注射，确保注射点形成较为光滑的弧度。

3、【黏膜层切开：8'15" - 9'16"】切开位置距标记点约2mm，通过转动镜身、控制切开深度，完成环周切开。

4、【黏膜下剥离：9'17" - 19'21"】转动镜身推进式向前切开，贴着固有肌层上方运刀，注意贲门结合部穿支血管主干较粗，可用切开刀进行预凝处理。

5、【创面处理：19'21" - 20'01"】预处理后创面干净，边缘无残留，对断端血管进行处理。

术中要点

1.【环周标记：2'30" - 3'20"】十二指肠隆起或凹陷不明显，操作过程中边界易模糊，建议标记边界并发挥引导作用。

2.【注射隆起：3'20" - 4'00"】十二指肠病变液体弥散较快，注射液优先选择透明质酸钠。

3.【切开：4'00" - 20'25"】优先切开剥离面侧，其次为困难侧，浅切开暴露黏膜下层后追加深层切开；采用纯切模式可加快速度的同时减少电凝伤害。

4.【创面处理：20'25" - 26'36"】主要处理穿支血管、避免过度电凝伤害，降低迟发性穿孔概率。

5.【放置胃管：26'36" - 28'30"】将胃管放置于剥离面处，减少消化液的腐蚀。

术中要点

1、【黏膜下层注射：2'20" - 2'57"】确定憩室嵴位置，从而明确开口位置，注射充分隆起。

2、【建立开口：2'58" - 4'41"】在隆起处口侧，稳定刀头，切开大概2cm左右，黏膜两侧剥离，形成口袋区域。

3、【隧道内剥离：4'42" - 16'44"】轻微吸引，通过透明帽把两侧拨开，轻轻推进。注射隆起，进行隧道内剥离，充分暴露憩室嵴。

3、【憩室嵴切开：15'45" - 22'18"】自憩室侧向食管腔内切开憩室嵴。

5、【憩室止血及创面处理：22'19" - 16'50"】轻轻吸引，闭合创面。

术前精查

1、ESD术前应该对病变整体的部位、病变的边界、表面形态、结构特征等进行观察，运用多种特殊光进行综合的评判。

2、病变位于盲肠，边界清晰，表面呈现大小不等的颗粒样表现，诊断为侧向发育型肿瘤。

LCI下病变色调均匀，BLI观察确认为2A型病变。

3、靛胭脂染色帮助利用色素沉积勾勒病变的边界、结构、表面特征。整体判断为黏膜层的腺瘤型病变，尚未出现浸润及癌变，符合ESD适应症。

简要患者病史

女，76岁，

患者查肠镜检查结论：结肠LST-G(Mix)。结直肠多发息肉。结肠术后改变。

现为进一步治疗，拟“结肠良性肿瘤”收入院