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术前观察

胃食管结合部靠近胃侧的0- II c型病变，BLI下病变整体呈茶色调，凹陷面内部存在异形血管与腺管结构。抵近放大观察，呈现网格状异形血管，相对较规则，白球征提示为分化型肿瘤。病变口侧端存在绒毛样微结构，符合胃食管结合部病变特点。LCI下病变整体呈现紫包橙样改变。

术中要点

本手术采用双隧道法，首先做肛侧黏膜环形切开，随后在口侧建立双隧道，隧道建立完成后切割隧道间的黏膜。切割过程中采用钛夹联合牙线牵引，牵拉隧道间的连接部分，从而保证切割视野，提高切割效率。

术中出血的处理：隧道内出血对视野的影响较大，发现血管后，注水后预凝，等到血管发白后再做切割。

术后狭窄的预防：病变的部位，环周的长度，肌层的损伤范围是影响术后狭窄发生的重要因素，激素的是主要的预防选择，

术中要点

1、【环周切开：6'03" - 10'49"】注意刀头长度与创面的角度，切开需要非常小心。

2、【黏膜下剥离：10'50" - 25'50"】充分剥离低位区域，避免高位重力的影响。利用重力作用充分暴露，找到切线位，沿着切线位不断剥离。

3、【创面处理及标本观察：25'51" - 28'54"】对局部薄弱的区域进行夹闭，用止血材料完全覆盖创面，预防延迟性出血的情况。

术中要点

1、【黏膜下层注射：0'38" - 1'02"】注射、抬举效果好是ESD成功的第一步。

2、【黏膜层切开：1'03" - 4'44"】先肛侧后口侧，完成环周切开，及时补充注水，可以提高切开效率与安全性。

3、【黏膜下剥离：4'45" - 14'50"】暴露边界，建立切开线；以电切为主，及时预处理血管。

4、【创面处理及标本观察：14'51" - 16'31"】除直肠外，肠道术后出血概率不高，主要处理较大的动脉与静脉。

术中要点

1、【环周标记：2'08" - 3'23"】对于病变边界不清晰的位置，可以在弱放大下进行标记。建议下咽部采用小间隔标记帮助明确切割方向；同时沿着病灶边界标记预防术后狭窄。

1、【黏膜下层注射：3'24" - 4'10"】注射范围不宜太广，避免造成管腔狭窄。熟练度高可采用生理盐水+亚加蓝注射液，使用玻璃酸钠能够延长维持时间。

2、【黏膜层切开：4'11" - 10'06"】优先切开最困难的部位，即梨状隐窝窝底及内侧壁区域，可采用短距离来回“钟摆式”切开。

3、【黏膜下剥离：10'07" - 20'06"】按两边带动中央的顺序进行剥离，优先剥离高位，黏膜反转创造更大剥离空间。剥离时注意喉上神经等器官。

4、【创面处理及标本观察：20'07" - 21'00"】对于明显的血管夹住后进行短时间电凝，预防术后出血。

术中要点

1、【建立食管隧道入口：9'10" - 9'39"】在肿瘤上方约5cm处黏膜下注射后逐步切开，建立隧道入口。

2、【建立黏膜下隧道：9'40" - 10'11"】补充注射液，边注射边进行剥离。

3、【隧道内分离肿瘤：10'12" - 11'30"】发现白色、不规则肿瘤，多见为平滑肌瘤，沿包膜逐步分离，

4、【胃底侧肿瘤表面开窗户，倒镜进行剥离：11'31" - 14'54"】肿瘤表面做切口，沿包膜逐步分离。正镜倒镜会师，完整切除肿瘤。将肿瘤经胃内切口推入胃腔，经贲门取出。

5、【创面处理：14'55" - 15'58"】食管腔入口无损伤，肿瘤无残留；电凝处理裸露血管。

6、【封闭入口：15'59" - 18'52"】夹闭胃底侧黏膜切口与食管隧道入口、