嘉宾

钟良 | 复旦大学附属华山医院

丁伟群 | 复旦大学附属华山医院

张敏敏 | 上海交通大学医学院附属瑞金医院

设备概要

系统：LASEREO 7000

内镜：EG-L580RD（上消化道治疗镜）

简要患者病史

女；78岁；

主诉：发现食管糜烂3月余入院。

现病史：患者发现食管糜烂3月余，干咳进行性加重5年余，行胃镜诊断为：食管0-Ⅱb型病灶（性质待定），全胃炎（充血渗出型，中度）伴萎缩。病理结果：（食道）溃疡，局灶鳞状上皮呈中度异型增生，今为进一步治疗，拟“胸部食管恶性肿瘤”收入院。

术前精查

精查要点：【0'00"-1'42"】

1、距门齿25-35cm，粘膜可见片状充血糜烂，占3/4周。

2、DL（+），BLI-ME下，IPCL呈B2型，部分区域血管密集增粗明显。

3、喷洒卢格氏液，可见片状不染区，部分不染区可见粉色征。

ESD操作

1、【标记1'42"- 6'24"】 内镜前端置放透明帽，病灶周边用海博刀进行标记。

2、【黏膜下层注射：6'24"- 8'47"】 基底部注射生理盐水＋靛胭脂＋肾上腺素，抬举征良好。

3、【黏膜层切开：8'47"- 30'45"】 海博刀切开病灶边缘，逐步分离，完整大块切除病灶。

4、【黏膜下层剥离：30'45"- 32'45"】 创面用电凝止血钳止血处理，数枚钛夹处理创面，创面喷洒人源性纤维蛋白原凝胶。确认没有活动性出血后退镜，标本随镜取出。

5、【创面处理：32'45"- 33'17"】 大体样本镜下观察。

病理诊断

（食管ESD）鳞状上皮增生伴乳头状增生，部分上皮高级别上皮内瘤变、癌变，浸润固有层（约占10%），侧切缘及基底切缘未见累及，HP(-)。 

免疫组化结果：F片 CK-P(+)，S-100(-)，SMA(-)，P63(+)，P40(+)，CD34(-)，CK20(-)，Ki67(20%+)。

Q&A环节（专家解答请观看视频）

Q1：请问食管ESD术中出血较多视野不清的情况如何处理？

Q2：请问食管ESD术中如何判断早期穿孔，术中及术后应对措施有哪些？

Q3：预防狭窄，口服激素一次30mg，怎么减量和用多久？

Q4：ESD手术过程中，尤其是环周切开时，如何控镜左右移动，主要靠旋镜吗? 小扭用的多吗？

Q5：术后防止狭窄，激素和支架哪一个更好一些？

Q6：请问如何做到少出血，第一刀是切到黏膜肌还是以上？

Q7：患者出现皮下气肿怎么处理，多重的皮下气肿送ICU？

Q8：如果出现了较明显的穿孔，优先考虑钛夹夹闭还是置入支架，还是外科手术？

Q9：对于重力低位的病变，手术视野不好，有什么好方法吗？

Q10：我遇到一个病人酒精肝硬化食管静脉曲张合并食管早癌的，病人这种情况下是先处理静脉曲张还是先处理早癌？

Q11：为了更好的学习esd，平时有什么要训练和注意的？

Q12：环周病灶ESD术后狭窄，口服激素还是重度狭窄，多次扩张效果不好。支架效果好还是疤痕切开效果好？

Q13：对于胃内病灶创面比较大的全层切除，是采用分部位多次荷包缝合好还是采取网膜钦夹修补比较好? 对于荷包缝合有什么特别的技巧吗？

Q14：老师您好，像您这种术中食道肌层有点破损的情况，不打钵夹放一个胃管可以吗

Q15：黏膜下注射如何才能打到很高的隆起，是打到粘膜下浅层吗？

Q16：食管中上段病变的剥离如何克服气管或者脊柱的影响呢？

出处：2022年6月21日 镜诚所治消化道内镜治疗专栏沙龙 第3期