本期嘉宾

後藤田卓志 | 日本大学医院

郝建宇 | 首都医科大学附属北京朝阳医院

李鹏 | 首都医科大学附属北京友谊医院

设备概要

系统：ELUXEO 7000

内镜：EG-600WR（上消化道内镜）

简要患者病史

男；

78岁；

主诉：发现贲门中分化腺癌1周入院；

现病史：患者于1周前行胃镜检查，胃镜示：贲门黏膜环周型病变，性质待定：癌可能性大；慢性胃炎。

活检病理示：（贲门）中分化腺癌（Lauren's分型为肠型）。今为进一步治疗收入院。

术前精查

进行ESD操作前，使用LCI、M-BLI结合靛胭脂染色，能够对浅表胃黏膜进行立体增强和图像放大颜色观察。有助于确认病灶的范围，初步判断病灶性质和浸润深度。

ESD操作

手术策略

1. 近贲门区病变可以按照顺向和逆向两种切除策略。该患者贲门区病灶范围较小，反转操作不便，顺行切开剥离后病变会向下移位，便于贲门侧病变的剥离。

2. 利用富士胶片内镜的反转功能与操作性。

预判的手术难点

1. 预防术后狭窄，术中多保留黏膜下层

2. 贲门区域出血的预防和治疗

术中要点

1.【标记+黏膜下层注射：0'00"-1'35"】用黏膜注射针逐步行黏膜下注射，病灶隆起，注射液为靛胭脂 +玻璃酸钠+生理盐水混合溶液。

2.【黏膜层切开：1'35"-4'00"】病变抬举好，环周切开，逐渐于黏膜下层剥离。第一刀很重要，黏膜层一定要切开。也可以使用上挑式切开模式，先电凝黏膜下层血管，再电切模式切开黏膜。

3.【黏膜下层剥离：4'00"-26'45"】剥离过程中，多次补充黏膜下注射，采用浅层电凝剥离策略。

4.【创面处理：26'45"-28'50"】冲洗创面，未见活动出血。

5. 取出切除病变充分伸展固定送检。

术后总结

浅层电凝剥离策略预防出血的技巧

（1）高火电凝，借鉴外科电刀剥离的特点。

（2）和以往贴近固有肌层分离病灶的方法不同，我们选择靠近黏膜下层偏上的位置，尽管靠上的部位血管增多，但直径变细不会超过刀丝的直径，电凝方便，可以尽量少用止血钳。同时尽可能保留黏膜下层的结缔组织，方便局部注射预防狭窄药物。

（3）电凝的时候选择点凝，避免扫着凝，电凝要在血管附近，否则结痂后反而容易撕破血管。

（4）熟悉系膜区域血管解剖的特点，穿支动脉穿过系膜侧肌层后进行分支，系膜两侧表层血管丰富，出血量较大，静脉血管较多，在黏膜浅层注意电凝。对于穿支区域的小动脉，浅层电凝剥离策略容易造成术后迟发性出血， 必要时局部使用止血夹予以预防。

（5）2.8mm钳道拥有更好的稳定性与操作性。FlushKnife的注水功能有助于提高剥离的效率。

术后病理

（贲门）黏膜中分化腺癌（Lauren's分型为肠型），肿瘤最大径为5.7cm，癌组织侵及黏膜肌层；

上下切缘及基底净。免疫组化示：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），Her-2（2+），Ki-67（index约70%），CD10（-），MUC-2（+），MUC-5AC（+），MUC-6（部分+）。

Q&A环节（专家解答请观看视频）

Q1：在术前进行病变范围诊断的时候，一开始就认为病变比较大还是有什么其它的情况？

Q2：这是食道裂孔疝还是巴雷特食管癌病变？

Q3：由于病变的位置和食道裂孔疝的存在，如何解决术中充气困难的问题？

Q4：如果重新选择，还是会选择从口侧进行剥离的策略吗？

Q5：这个病例为了预防术后狭窄，特意留了条正常的黏膜。请问如果遇到全周型病变，请问是隧道法切除还是会选择跟本病例一样的手术方法？

Q6：止血对预防术后狭窄也非常重要，进行创面止血时候是否有注意尽可能减少对于基层的烧灼？

Q7: 为了预防食管狭窄，是否需要口服激素？剂量如何掌握？

Q8：术后什么时候使用球囊扩张比较合适？

出处：2023年2月28日 镜诚所治消化道内镜治疗专栏沙龙 第10期