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刘岩/闵敏:食管ESD_食管下段黏膜环周型病变
刘岩/闵敏:食管ESD_食管下段黏膜环周型病变
本期嘉宾
後藤田卓志 | 日本大学医院
郝建宇 | 首都医科大学附属北京朝阳医院
李鹏 | 首都医科大学附属北京友谊医院
设备概要
系统:ELUXEO 7000
内镜:EG-600WR(上消化道内镜)
简要患者病史
男;
78岁;
主诉:发现贲门中分化腺癌1周入院;
现病史:患者于1周前行胃镜检查,胃镜示:贲门黏膜环周型病变,性质待定:癌可能性大;慢性胃炎。
活检病理示:(贲门)中分化腺癌(Lauren's分型为肠型)。今为进一步治疗收入院。
术前精查
进行ESD操作前,使用LCI、M-BLI结合靛胭脂染色,能够对浅表胃黏膜进行立体增强和图像放大颜色观察。有助于确认病灶的范围,初步判断病灶性质和浸润深度。
ESD操作
手术策略
1. 近贲门区病变可以按照顺向和逆向两种切除策略。该患者贲门区病灶范围较小,反转操作不便,顺行切开剥离后病变会向下移位,便于贲门侧病变的剥离。
2. 利用富士胶片内镜的反转功能与操作性。
预判的手术难点
1. 预防术后狭窄,术中多保留黏膜下层
2. 贲门区域出血的预防和治疗
术中要点
1.【标记+黏膜下层注射:0'00"-1'35"】用黏膜注射针逐步行黏膜下注射,病灶隆起,注射液为靛胭脂 +玻璃酸钠+生理盐水混合溶液。
2.【黏膜层切开:1'35"-4'00"】病变抬举好,环周切开,逐渐于黏膜下层剥离。第一刀很重要,黏膜层一定要切开。也可以使用上挑式切开模式,先电凝黏膜下层血管,再电切模式切开黏膜。
3.【黏膜下层剥离:4'00"-26'45"】剥离过程中,多次补充黏膜下注射,采用浅层电凝剥离策略。
4.【创面处理:26'45"-28'50"】冲洗创面,未见活动出血。
5. 取出切除病变充分伸展固定送检。
术后总结
浅层电凝剥离策略预防出血的技巧
(1)高火电凝,借鉴外科电刀剥离的特点。
(2)和以往贴近固有肌层分离病灶的方法不同,我们选择靠近黏膜下层偏上的位置,尽管靠上的部位血管增多,但直径变细不会超过刀丝的直径,电凝方便,可以尽量少用止血钳。同时尽可能保留黏膜下层的结缔组织,方便局部注射预防狭窄药物。
(3)电凝的时候选择点凝,避免扫着凝,电凝要在血管附近,否则结痂后反而容易撕破血管。
(4)熟悉系膜区域血管解剖的特点,穿支动脉穿过系膜侧肌层后进行分支,系膜两侧表层血管丰富,出血量较大,静脉血管较多,在黏膜浅层注意电凝。对于穿支区域的小动脉,浅层电凝剥离策略容易造成术后迟发性出血, 必要时局部使用止血夹予以预防。
(5)2.8mm钳道拥有更好的稳定性与操作性。FlushKnife的注水功能有助于提高剥离的效率。
术后病理
(贲门)黏膜中分化腺癌(Lauren's分型为肠型),肿瘤最大径为5.7cm,癌组织侵及黏膜肌层;
上下切缘及基底净。免疫组化示:MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),Her-2(2+),Ki-67(index约70%),CD10(-),MUC-2(+),MUC-5AC(+),MUC-6(部分+)。
Q&A环节(专家解答请观看视频)
Q1:在术前进行病变范围诊断的时候,一开始就认为病变比较大还是有什么其它的情况?
Q2:这是食道裂孔疝还是巴雷特食管癌病变?
Q3:由于病变的位置和食道裂孔疝的存在,如何解决术中充气困难的问题?
Q4:如果重新选择,还是会选择从口侧进行剥离的策略吗?
Q5:这个病例为了预防术后狭窄,特意留了条正常的黏膜。请问如果遇到全周型病变,请问是隧道法切除还是会选择跟本病例一样的手术方法?
Q6:止血对预防术后狭窄也非常重要,进行创面止血时候是否有注意尽可能减少对于基层的烧灼?
Q7: 为了预防食管狭窄,是否需要口服激素?剂量如何掌握?
Q8:术后什么时候使用球囊扩张比较合适?
出处:2023年2月28日 镜诚所治消化道内镜治疗专栏沙龙 第10期
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