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镜诚所治
龚伟：胃ESD_胃原发淋巴瘤合并早期腺癌一例
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镜诚所治
龚伟：胃ESD_胃原发淋巴瘤合并早期腺癌一例
2022/09/01镜诚所治
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*以下内容中所有出现的LCI指联动成像技术（LCI：Linked Color Imaging）；BLI指蓝光成像技术（BLI：Blue Light Imaging）
嘉宾
後藤田卓志 | 日本大学医院
智发朝 | 南方医科大学南方医院
王东 | 上海交通大学医学院附属瑞金医院
简要患者病史
男，82岁。
主诉：
确诊胃弥漫大B细胞淋巴瘤2月余，胃窦早癌半月。
现病史：
2月余前因中上腹饱胀不适于我院行胃镜检查示胃窦巨大肿物，病理：（胃窦）Ｂ细胞源性非霍奇金淋巴瘤，结合形态结构及免疫组化结果，考虑胃原发性高级别Ｂ细胞性淋巴瘤，肿瘤科予R-miniCHOP（利妥昔单抗 700mg d0，环磷酰胺600mg d1，长春新碱1mg d1，地塞米松7.5mg d1-5，多柔比星40mg d1）2次化疗，同时根除HP治疗。第3次入院化疗时复查胃镜发现胃窦0-IIc黏膜病变，活检病理：腺上皮高级别上皮内瘤变，伴局灶癌变（中分化腺癌），拟入院行ESD手术。
镜下所见：
胃窦小弯侧偏前壁严重萎缩肠化背景内见一粗糙发红区域，整体呈轻微凹陷，范围约3.0X2.5cm，靛胭脂染色示病变边界清晰，胃小区及胃小沟紊乱，LCI模式下紫红色混杂橘色，紧邻病变肛侧见一大小约0.6cm愈合期溃疡，周边呈瘢痕样改变。BLI放大模式下病变整体呈棕褐色，病变边缘清晰。ME-BLI模式下病变整体呈棕褐色，病变边缘清晰，MS结构呈叶片样，大小不，方向性不一致，MV扩张，扭曲。
术前诊断：
胃窦原发性Ｂ细胞性淋巴瘤化疗后
胃窦黏膜内腺癌（中分化）
【术前精查】（0'00"-3'50"）
精查要点：
术前的精查对确定病变的深度、范围非常必要。
胃窦小弯侧偏前壁见一0-Ⅱc型发红病变，范围约3.0X2.5mm，靛胭脂染色示病变边界清晰，表面发红，LCI模式下呈特征性紫红色混杂橘色。
LBI放大模式下病变整体呈棕褐色，边缘清晰，MS结构呈叶片样，大小不一，方向性不一致，微血管扩张，扭曲。
术前活检结合术中放大精查均排除肛侧溃疡为肿瘤性病变。
【ESD操作】
术中要点：
1.【标记3'50"-5'50"】在病变边缘0.5cm处环周标记。
2.【黏膜下层注射：5'50"-7'50"】用黏膜注射针行粘膜下注射，注射液为靛胭脂+玻璃酸钠+生理盐水混合溶液，肛侧因溃疡瘢痕影响抬举不佳。
3.【黏膜层切开：7'50"-11'40"】病变抬举好，环周切开。
4.【黏膜下层剥离：11'40"-34'00"】 补充注射液后逐渐于粘膜下层剥离，剥离过程中，见固有肌层多条穿支血管，用刀头电凝止血和预处理，病变边缘外肛侧邻溃疡处明显瘢痕纤维化，小心谨慎剥离，逐步完整剥离病变。
5.【创面处理：34'00"-35'55"】 检查创面，无穿孔，残留血管行电凝处理，冲洗未见活动性出血。
6. 取出切除病变充分伸展固定送检。
术后总结
白光内镜仍是常规筛查的重要手段，对于如何在广泛萎缩肠化的胃黏膜背景内识别出早期肿瘤性病变，LCI结合BLI放大观察具有较好的优势。此病变附近肛侧合并溃疡瘢痕，术前活检+放大精查将溃疡瘢痕和进展期癌进行鉴别，病变虽然邻近溃疡瘢痕，但存在明显界限，可行ESD治疗。术中充分注射，便于安全剥离；剥离过程中，见固有肌层较粗穿支血管，可用刀头或止血钳电凝止血和预处理；病变边缘外肛侧邻溃疡处明显瘢痕纤维化，由于黏膜下层无法隆起，可从瘢痕周围能隆起处开始剥离，逐步向瘢痕处靠拢，保持视野清晰的同时小心谨慎紧贴固有肌层剥离，逐步完整剥离病变。
术后病理
胃窦ESD标本：大小4.5x3.3cm，病变范围3.2x2.5cm；
组织学类型：中分化管状腺癌（Tub2）；
大体分型：Type 0- IIc；
浸润深度：黏膜固有层（pT1a（M））；
未见血管及淋巴管内癌栓；
切缘：垂直切缘和水平切缘阴性。
免疫组化：2007117﹣B04#：肿瘤细胞CK7（﹣）、CK20（+）、CDX2（+）、Muc2（﹣）、Muc5AC （﹣）、Muc6（﹣）、P53（﹣）、Her2（1+）、Ki67（80%+）、CD31示血管内癌栓（﹣）、D2 ﹣40示淋巴管内癌栓（﹣）、Desmin示粘膜平滑肌破坏（﹣）。
Q&A环节（专家解答请观看视频）
Q1：有瘢痕病灶的手术策略以及透明帽的选择
Q2：请问用的哪种黏膜下注射液体？
Q3：黏膜预切开的时候如何避免出血？
Q4：靛胭脂+玻璃酸钠+生理盐水的配比是多少？
Q5：肠道术前放大精查常规用结晶紫染色判断Pit pattern吗? 可以分享一下肠道美兰染色的经验吗?
Q6：麻烦介绍病变黏膜下纤维化明显处ESD的技巧
*术者使用器械：
ELUXEO 7000
EG-760Z（放大观察镜）
EG-760CT（上消化道治疗镜）
出处：2023年3月28日 镜诚所治消化道内镜治疗专栏沙龙 第11期
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1、【黏膜下层注射：3'24" - 4'10"】注射范围不宜太广，避免造成管腔狭窄。熟练度高可采用生理盐水+亚加蓝注射液，使用玻璃酸钠能够延长维持时间。
2、【黏膜层切开：4'11" - 10'06"】优先切开最困难的部位，即梨状隐窝窝底及内侧壁区域，可采用短距离来回“钟摆式”切开。
3、【黏膜下剥离：10'07" - 20'06"】按两边带动中央的顺序进行剥离，优先剥离高位，黏膜反转创造更大剥离空间。剥离时注意喉上神经等器官。
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