设备概要

VP-7000（主机）

BL-7000（光源）

EG-760Z（放大观察镜）

EG-760CT（上消化道治疗镜）

简要患者病史

男，82岁，发现胃窦早癌10余天。

镜下所见：白光观察见胃窦小弯侧偏前壁严重萎缩肠化背景内见一粗糙发红区域，整体呈轻微凹陷，范围约3.0X2.5cm，靛胭脂染色示病变边界清晰，胃小区及胃小沟紊乱，LCI模式下紫红色混杂橘色，LBI放大模式下病变整体呈棕褐色，病变边缘清晰，MS结构呈叶片样，大小不一，方向性不一致，MV扩张，扭曲。紧邻病变肛侧见一大小约0.6cm愈合期溃疡，周边呈瘢痕样改变，BLI放大观察见溃疡微结构规则，两病灶界限清晰。

镜下诊断：胃窦0-IIc早期黏膜内癌。

【术前精查】（0'00"-3'50"）

精查要点：

1、术前的精查对确定病变的深度、范围非常必要。

2、胃窦小弯侧偏前壁见一0-Ⅱc型发红病变，范围约3.0X2.5mm，靛胭脂染色示病变边界清晰，表面发红，LCI模式下呈特征性紫红色混杂橘色。

3、LBI放大模式下病变整体呈棕褐色，边缘清晰，MS结构呈叶片样，大小不一，方向性不一致，微血管扩张，扭曲。

4、术前活检结合术中放大精查均排除肛侧溃疡为肿瘤性病变。

【ESD操作】

术中要点：

1、【标记3'50"-5'50"】在病变边缘0.5cm处环周标记。

2、【黏膜下层注射：5'50"-7'50"】用黏膜注射针行粘膜下注射，注射液为靛胭脂+玻璃酸钠+生理盐水混合溶液，肛侧因溃疡瘢痕影响抬举不佳。

3、【黏膜层切开：7'50"-11'40"】病变抬举好，环周切开。

4、【黏膜下层剥离：11'40"-34'00"】 补充注射液后逐渐于粘膜下层剥离，剥离过程中，见固有肌层多条穿支血管，用刀头电凝止血和预处理，病变边缘外肛侧邻溃疡处明显瘢痕纤维化，小心谨慎剥离，逐步完整剥离病变。

5、【创面处理：34'00"-35'55"】 检查创面，无穿孔，残留血管行电凝处理，冲洗未见活动性出血。

6、取出切除病变充分伸展固定送检。

术后总结

白光内镜仍是常规筛查的重要手段，对于如何在广泛萎缩肠化的胃黏膜背景内识别出早期肿瘤性病变，LCI结合BLI放大观察具有较好的优势。此病变附近肛侧合并溃疡瘢痕，术前活检+放大精查将溃疡瘢痕和进展期癌进行鉴别，病变虽然邻近溃疡瘢痕，但存在明显界限，可行ESD治疗。术中充分注射，便于安全剥离；剥离过程中，见固有肌层较粗穿支血管，可用刀头或止血钳电凝止血和预处理；病变边缘外肛侧邻溃疡处明显瘢痕纤维化，由于黏膜下层无法隆起，可从瘢痕周围能隆起处开始剥离，逐步向瘢痕处靠拢，保持视野清晰的同时小心谨慎紧贴固有肌层剥离，逐步完整剥离病变。

术后病理

胃窦ESD标本：大小4.5x3.3cm，病变范围3.2x2.5cm；

组织学类型：中分化管状腺癌（Tub2）；

大体分型：Type 0- IIc；

浸润深度：黏膜固有层（pT1a（M））；

未见血管及淋巴管内癌栓；

切缘：垂直切缘和水平切缘阴性。

免疫组化：2007117﹣B04#：肿瘤细胞CK7（﹣）、CK20（+）、CDX2（+）、Muc2（﹣）、Muc5AC （﹣）、Muc6（﹣）、P53（﹣）、Her2（1+）、Ki67（80%+）、CD31示血管内癌栓（﹣）、D2 ﹣40示淋巴管内癌栓（﹣）、Desmin示粘膜平滑肌破坏（﹣）。