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刘枫:胃ESD_胃体小弯侧近贲门处0-Ⅱc早癌
刘枫:胃ESD_胃体小弯侧近贲门处0-Ⅱc早癌
*以下内容中所有出现的LCI指联动成像技术(LCI:Linked Color Imaging);BLI指蓝光成像技术(BLI:Blue Light Imaging)
嘉宾
祝荫 | 南昌大学第一附属医院
宛新建 | 上海市第六人民医院
简要患者病史
男
58岁
主诉:腹胀1月
现病史:患者1月前自觉腹胀、早饱,伴有嗳气,无腹痛、恶心、呕吐等其他不适,查胃镜胃体上部小弯侧及后壁可见片状黏膜发红,中央可见糜烂伴自发出血,活检病理:高级别上皮内瘤变,活检组织有限,不能完全除外是否存在其他病变,请结合内镜检查及临床情况,必要时再检。胃角中部近前壁见凹陷发红灶,活检病理:(胃角)慢性炎症,个别腺体轻度不典型。现为进一步治疗,拟“胃恶性肿瘤”收入院。
术前精查
精查要点:【0'12-1'17"】
检查:胃体小弯侧近贲门处见0-Ⅱc病灶,病灶大小5×9cm。
精查:内镜前端置放先端帽,BLI+ME见病灶呈茶褐色改变,周边边界清晰,病变表面微血管扭曲扩张,排列紊乱,表面腺管结构不清,部分缺失。
ESD操作
术中要点:
1、【标记:1'17"-3'29"】 Flush刀沿病灶周边标记。
2、【黏膜下层注射:3'29"-4'00"】 基底部注射生理盐水+靛胭脂+肾上腺素,抬举征良好。
3、【黏膜层预切开:4'00"-15'37"】 Flush刀切开病灶边缘。
4、【黏膜下层剥离:15'37"-25'49"】 Flush刀逐步分离,完整大块切除病灶。
5、【创面处理:25'49"-26'57"】 创面电凝钳止血后,创面薄弱处钛夹夹闭,予喷洒人源型纤维蛋白原凝胶,确认没有活动性出血后退镜。
6、【镜下标本观察:26'57"-27'36"】镜下诊断:胃体早癌
病理诊断
(胃体ESD)
① 腺癌,Ⅱ级(浅表隆起型,约占送检黏膜组织的15%),癌组织大部分局限于黏膜内,极小灶侵犯黏膜肌(M2),未见明确脉管癌栓及神经侵犯,标本两侧及基底切缘阴性。
② 周围胃黏膜呈慢性萎缩性胃炎、伴重度肠化,局部淋巴滤泡形成,HP(-)。
免疫组化结果:21-18801M CK7(+),CK20(+),CEA(+),MLH1(+),PMS2(+),MSH2(+),MSH6(+)
Q&A环节
Q1:对于胃内病灶创面比较大的全层切除,是采用分部位多次荷包缝合好还是采取网膜钛夹修补比较好?对于荷包缝合有什么特别的技巧吗?
Q2:牵引具体适合胃内那些部位做ESD?
Q3:对于特殊病人,消化道内镜治疗ESD总体原则是什么?
Q4:对于多发的早期未分化型胃癌(2个及以上),在符合内镜治疗的适应症下是否都可以进行ESD治疗?
Q5:ESD手术时用放大内镜做标记还是用治疗内镜下做标记?如何选择?
Q6:十二指肠球部的ESD手术需要特殊注意些什么?
*术者使用器械:
ELUXEO 7000
EG-L580RD(上消化道治疗镜)
出处:2022年10月27日 镜诚所治消化道内镜治疗专栏沙龙 第7期
声明
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术中要点
1、【建立食管隧道入口:9'10" - 9'39"】在肿瘤上方约5cm处黏膜下注射后逐步切开,建立隧道入口。
2、【建立黏膜下隧道:9'40" - 10'11"】补充注射液,边注射边进行剥离。
3、【隧道内分离肿瘤:10'12" - 11'30"】发现白色、不规则肿瘤,多见为平滑肌瘤,沿包膜逐步分离,
4、【胃底侧肿瘤表面开窗户,倒镜进行剥离:11'31" - 14'54"】肿瘤表面做切口,沿包膜逐步分离。正镜倒镜会师,完整切除肿瘤。将肿瘤经胃内切口推入胃腔,经贲门取出。
5、【创面处理:14'55" - 15'58"】食管腔入口无损伤,肿瘤无残留;电凝处理裸露血管。
6、【封闭入口:15'59" - 18'52"】夹闭胃底侧黏膜切口与食管隧道入口、
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术中要点
1、【黏膜下层注射:4'42" - 5'05"】注射透明质酸与生理盐水(1:10)
2、【黏膜层切开:5'06" - 16'52"】大量使用电切,快速切开黏膜与黏膜肌层,进入黏膜下层。随后进行口侧注射与口侧切开,实现环周切开。
3、【黏膜下剥离:16'53" - 24'32"】剥离病变,部分病变建议使用锥形治疗帽,辅助更好的进入黏膜下层。
4、【创面处理及标本观察:24'32" - 26'00"】止血夹止血,处理创面。
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1、【环周标记:6'09" - 7'11"】标记点距病灶约5mm,病灶一侧有齿状线,存在天然双标记。
2、【黏膜下层注射:7'12" - 8'15"】注射针稍微回拉,确保注射深度合适;连续注射,确保注射点形成较为光滑的弧度。
3、【黏膜层切开:8'15" - 9'16"】切开位置距标记点约2mm,通过转动镜身、控制切开深度,完成环周切开。
4、【黏膜下剥离:9'17" - 19'21"】转动镜身推进式向前切开,贴着固有肌层上方运刀,注意贲门结合部穿支血管主干较粗,可用切开刀进行预凝处理。
5、【创面处理:19'21" - 20'01"】预处理后创面干净,边缘无残留,对断端血管进行处理。
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1.【环周标记:2'30" - 3'20"】十二指肠隆起或凹陷不明显,操作过程中边界易模糊,建议标记边界并发挥引导作用。
2.【注射隆起:3'20" - 4'00"】十二指肠病变液体弥散较快,注射液优先选择透明质酸钠。
3.【切开:4'00" - 20'25"】优先切开剥离面侧,其次为困难侧,浅切开暴露黏膜下层后追加深层切开;采用纯切模式可加快速度的同时减少电凝伤害。
4.【创面处理:20'25" - 26'36"】主要处理穿支血管、避免过度电凝伤害,降低迟发性穿孔概率。
5.【放置胃管:26'36" - 28'30"】将胃管放置于剥离面处,减少消化液的腐蚀。
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