*以下内容中所有出现的LCI指联动成像技术（LCI：Linked Color Imaging）；BLI指蓝光成像技术（BLI：Blue Light Imaging）

背景：

2023年6月9日罗晓蓓医生在第四届全球消化内镜手术直播活动（Endoscopy on Air, EOA）首次手术展示十二指肠乳头腺瘤的内镜下黏膜剥离术（ESD），也是南方医院消化内科开展该项技术以来首次进行全球直播演示。Endoscopy on Air 会议主席、德国汉堡 Eppendorf 大学内镜中心主任、德国内镜与影像学会主席Thomas Rösch评价这一手术拓宽了消化内镜的治疗领域，展示了中国内镜医生的实力，也体现了南方医院消化内科内镜医生领先的手术技术和对患者的关怀。

设备概要：

VP-7000（主机）

LL-7000（光源）

EG-L580RD（上消化道内镜）

患者病史：

主诉：发现十二指肠肿物1月余。

现病史：患者1月余前因结肠息肉术后定期随访，到当地医院行胃肠镜检查，胃镜示"十二指肠降部乳头旁息肉伴中度不典型增生，慢性萎缩性胃炎"，当地医院建议行Whipple手术。患者平素间有左中腹胀不适，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、排黑便，无粘液血便，无消瘦，为求进一步诊治来南方医院就诊，以"十二指肠肿物"收治入院。

既往史：2019年有"内镜下结肠息肉切除术"史。

辅助检查：2023-4-22外院胃镜示"十二指肠降部乳头旁息肉伴中度不典型增生，慢性萎缩性胃炎",肠镜示"乙状结肠：增生性息肉伴轻度不典型增生"。

2023-06-06入院后完善相关检查，FOBT（+）、肝功、凝血功能无明显异常（胆红素胰腺炎指标均正常）、肿瘤标志物正常。

2023-06-07电子胃十二指肠镜检查：十二指肠乳头腺瘤，使用侧视镜及直视镜均无法窥见肿物下缘，可见肿物大小约3*4cm，基底部宽，起始部分可见类似假性憩室，十二指肠乳头开口难以辨认，可见胆汁流出，似位于肿物表面上部。 

图：几乎占据肠腔的十二指肠乳头腺瘤

2023-06-09增强CT：1．十二指肠水平段占位，与胰头部分相连，胆总管下段开口位于水平段病变处，考虑为异位胰腺；肝内外胆管及主胰管轻度扩张；2．肝门区囊状影，考虑扩张胆囊管可能；胆囊多发结石伴胆囊炎；3．双肾多发囊肿。

2023-06-08 MRCP：胆囊结石并胆囊炎；肝内外胆管未见明显异常；2．肝S2、S4小囊肿；双肾囊肿；3.十二肠水平段似见类圆形软组织肿块影，建议进一步检查。

2023-06-08超声胃镜（EUS）检查：十二指肠乳头肿物，无法窥见肿物全貌，肿物为黏膜层稍高回声光团，所见切面大小约36mmx32mm，其后方固有肌层未见明显累及，后方可见胆胰管，管道结构延伸向肿物，胆胰管均无明显增宽，胆管内径约4.09-7.51mm，胰管内径最宽约3.48mm；考虑符合十二指肠乳头腺瘤声像；多普勒彩超提示，肿物内部及基底部血供丰富，可见至少3条小血管从基底穿行至肿物内部，最大者直径约3.41mm；另可见胆囊多发小结石。

图：无胆管/胰管扩张的高回声病变

图：血供丰富，两条大血管穿行至肿物

预判的手术难点：

1. 肿物巨大（5cmx4cmx3cm）且重，术中如何牵引肿物以暴露黏膜下层是首要的难点。

2. 肿物暴露不良，特别是肿物肛侧，存在内镜难以直视病变、电刀难以够到肛侧肿物基底部的风险；

3. 肿物血供丰富，内镜下一旦发生大出血，若血管暴露不佳或电刀/止血钳难以碰触，止血将非常困难；

4. 术中及术后迟发穿孔风险大、后果严重：十二指肠降部肠壁菲薄，术中电凝或剥离过程均极易损伤固有肌层；

5. 胰腺炎风险：术中电凝，及乳头切除后胆胰管开口水肿等可能造成术后胰腺炎等严重并发症。

术中要点： 

1. 牵引：考虑到肿物巨大，一般牙线及钛夹无法有效牵引如此重的肿物，术中如何牵引并暴露肿物及黏膜下层是首要的难点；该病变位于十二指肠降部并垂坠至肛侧，普通内镜下无法够到病变肛侧，因此，术前设计了暴露牵引病变的策略，使用圈套器在钳道内抓住并牵引病变，通过剪断圈套器把手部位将圈套器反向推出内镜，通过创新性地使用圈套器在镜身外牵引，把肿物向口侧提拉，以暴露肿物基底部，使电刀及内镜可以触及病变，并进行剥离。

2. 出血管理及剥离：反复黏膜下注射后，充分游离裸化术中血管，术中可见大量粗大静脉及多条动脉搏动，通过小心游离裸化血管后精准电凝预处理所有可见粗大血管，将如此血供丰富的病变切除术中出血控制到最低，术中出血约10ml；同时通过逐层剥离的方式分离黏膜下层，最终由口侧向肛侧将病变完整剥离下来，

3. 处理创面：术中无穿孔，创面可见3条粗大小动脉断端搏动，胆管开口断端胆汁引流通畅。电凝处理创面裸露血管后，部分封闭创面。

4. 标本处理：术后标本整片完整回收，可见切缘阴性，标本大小约5x4x3cm。

图：标本

ESD手术照片

手术创面：

1.白色虚线标示为切除肿物后创面搏动的动脉残端

2.钛夹封闭创面

术后病理：

(十二指肠乳头腺ESD) 管状-绒毛状腺瘤伴腺上皮高级别异型增生并癌变/中分化腺癌，局部侵犯但未突破粘膜肌层，基底切缘及侧切缘未见病变残留。

虽然ESD术式已经较为普遍开展，但十二指肠ESD术难度极高，且手术风险极大；而十二指肠乳头腺瘤ESD术全球鲜有有报道，南方医院消化科率先开展了十二指肠乳头腺瘤ESD技术，为微创治疗、整片切除十二指肠乳头腺瘤提供了可行的方法。这次ESD手术的视频月底将在镜诚所治专栏上线。7月更有罗晓蓓医生上线亲自讲解手术过程，敬请期待！