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张莉:ERCP插管技巧
张莉:ERCP插管技巧
本次讲座由王震宇主任领衔的天津市南开医院团队和王林恒教授对于ERCP插管技巧开展了一次深度的学术交流,通过呈现不同形态乳头的插管技巧病例,涵盖了各类困难插管技巧、器械选择的经验分享,为我们带来了一场丰富的ERCP学术盛宴,本期我们精选出了内容分享给各位。
1. 胆胰管插管技巧
2. 困难插管常见方法
3. 插管原则技巧
4.插管技巧小结
Q&A环节
1. ERCP选择什么麻醉方式?
答:我院无痛ERCP检查就以监护下麻醉(MAC)为主,MAC的优点是术中血管活性药物的使用率低,而且MAC的镇静深度较浅,患者在检查结束苏醒快,能加快手术室外诊疗的周转率,其他还需要根据病人要求,选择无痛麻醉与否,也要看麻醉科配备的问题,无痛麻醉下的操作还是比较安全的手术操作方式。
2. 请问侧卧位是ERCP的常用体位嘛,不同术式是否有不同体位选择
答:我们一般采取左侧卧位或左侧半俯卧位,头偏向右侧,左手放在后边,双腿交叉,腹部大多数在X光下充分暴露,可以使病人比较稳定。
当然特殊的情况下,也可平卧位,头偏向右侧,可以更好地精准判断左右肝内胆管。
3. 胰腺炎患者,确定有胆总管结石,ERCP的时机如何选择?
答:一般来说在患者发病72小时内做ERCP是推荐的,主要是发生胆源性胰腺炎的患者往往会出现十二指肠降段粘膜水肿;病史不详或发病病情不明的如出现十二指肠水肿很有可能出现十二指肠乳头不清、甚至找不到,增加了ERCP并发症的发生和降低ERCP的成功率;而急性胰腺炎发病术后10天左右,局部水肿消退了可能ERCP成功率会较乳头部水肿时大大提高。
4. 十二指肠壶腹括约肌切开了、也扩张了,网篮还是不好进入胆管,请问有什么好技巧?
答:调整镜身,确认轴向是总的原则;防止顶住胆管后壁,可以尝试把镜身插进镜头靠近乳头开口的方式,可更好的调整轴向,判断好胆管走行,轴向正确了,网篮可能就比较好进入胆管了。
5. 请问导丝进胰管几次后,选择双导丝或沿胆管切开的方法和注意点?
答:不用特别担心导丝进入胰管,注意胰管走形,和胆管会有个夹角,双导丝法并不是指一根导丝占据了胰管之后,另一根就不会进胰管,一定需要手动调整行程夹角,沿胆管切开需要主要,不是沿着导丝,用切开刀侧壁沿11点方向切,缩短插入胆管的路径,更容易调整角度。
6. 如果切开过大,逆行性感染的可能会不会增加?
答:切开的大,也不一定发生返流,只要是胆管压力够,能排出去就不会增加返流的。但应该注意存在胃肠道细菌感染的患者,一旦发生逆流进入胆管后,不易排出,就会增加感染风险。
7. 反复进入胰管,做了预切开也始终进胰管,后来借助胰管支架作为支点,插入胆管,这方法是否可取?
答:如果还是反复进入胰管,说明没有完全打开胆管括约肌的粘膜,该方法也可以尝试。我们也有这种方法成功插管成功的案列
8. 球囊扩张和EST怎么选择,有什么优缺点
答:EST是上个世纪70年代开始内镜下治疗胆总管结石的首选方式,该方法对十二指肠乳头切开,破坏了Oddi括约肌的正常解剖结构和生理功能,易导致术后出血、穿孔、结石复发、胆管反流等并发症;随着技术的进一步发展EPBD(内镜下乳头括约肌球囊扩张术)成为治疗肝外胆管结石的又一有效方法,但其有较高的术后胰腺炎发生率。有研究显示EST术后出血率为31%,明显高于EPBD。出血原因有切开范围大、切开方向偏离、切开速度快、乳头周围憩室、凝血功能障碍等。而EPBD则相对安全,可最大限度地保护Oddi括约肌功能,避免术后出血和栓塞发生,安全又经济。对于有潜在出血风险的患者,如口服抗凝血药史、肝硬化患者等,应优先选择EPBD。
对于肝外胆管结石,选择合适的治疗方式显得尤为重要。而我们的经验是行小切开大扩张,扩张不宜过大(一般不超过15mm),尽量保护括约肌。
9. 扩张球囊扩张乳头或狭窄时,扩张的宽度怎么评估,时间上怎么评判掌握?
答:乳头扩张根据病人胆管直径和结石直径,扩张不能超过这些直径防止穿孔,手术造成的狭窄不能太急着扩张,可能还没愈合,太大的扩张对于病人无法从中获益,就没有必要。
10. 预计需要预防性放置胰管支架的时候,是操作完再放还是上来就放?
答:放置胰管支架的原则是PEP发生的高危人群,一般操作时乳头插管困难,反复进入胰管,做了乳头预切开,又操作时间长,反复进胰管等考虑放置胰管支架,如果导丝进入胰管,行双导丝操作,又不影响后续取石等操作,可以操作完再放胰管支架;如果考虑双导丝患者经济问题,我们也会在胰管放置支架后,再进行下一步的操作,可以给病人省一根导丝,也能占据胰管防止再次进入胰管。如果导丝已经脱离胰管,胰管支架也不是为了放而放,顺势而为,不能为预防反复胰管插管,也会导致乳头水肿造成胰腺炎的。
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