本次讲座由王震宇主任领衔的天津市南开医院团队和侯森林教授领衔的河北医科大学第二医院团队对于双E诊疗领域开展了一次深度的学术交流，双方医院派出了年轻专家代表李焕喜教授和张立超教授，本期我们精选出了内容分享给各位。

首先，李焕喜教授对于EUS联合ERCP在常见胆胰疾病中的应用中进行了介绍：

• EUS&ERCP 开创了胆胰疾病微创治疗的新时代

• ERCP前行EUS检查可实现胆胰疾病的精准诊断，可减少不必要的ERCP，减少ERCP操作时间，减少ERCP期间的辐射暴露

• ERCP失败后EUS-BD/PD，对接等

接下来，张立超教授分享了他的双E联合治疗胆胰疾病内容：

通过两个病例分别给我们分享了EUS-PD和EUS-BD诊疗的特点及个人体会。

现场解答问题

1. ERCP治疗结石失败之后，没有办法插管成功，选择EUS穿刺部位如何选择？

答：如果可见PTCD穿刺成功，可以行ERCP/PTCD内镜下会师，如果无法成功，可以行EUS-BD术，按照指南和文献来说，或者经胃经肝，经肠经肝内胆管穿刺技术，穿刺首选肝左叶的S2肝段。

2. 胰管支架置入失败，ercp联合eus也就是EUS-pd能讲一下过程有好的技巧吗？

答：对于慢性胰腺炎来说需要做好胰管引流，没有做过胃肠改道的情况下，导丝能通过十二指肠乳头的情况下，可以使用会师技术，如果有结石的时候选择体外震波碎石再ERCP，导丝无法通过时可以从胃腔或十二指肠球部位置穿刺进行引流。

3. EUS扫查胰腺过程中，发现有肿物毗邻血管，如何选择治疗策略，穿刺还是不穿刺，有没有替代方法？

答：首先看有没有穿刺指征，没有手术指征的情况下，看肿瘤和血管的浸润或者包裹程度，明确是否有机会做放疗和化疗，毗邻血管不是穿刺的禁忌症，超声内镜针对这个问题其实是个优势，可以通过调整镜身，完全可以避开血管。

4. 什么样的特殊病例和疾病能够更好的试用ERCP联合EUS来完成？

ERCP术前行EUS，这样做有目的主要是：

A、帮助我们明确ERCP的适应症，比如是否有可疑的结石，到底要不要做ERCP？

急性胆源性胰腺炎当错过最佳的ERCP干预窗口期后，文献报道大约70%左右的胆管小结石（尤其是直径0.5cm以下）可以自行排出胆管，行EUS检查就可能避免不必要的ERCP

B、EUS可以帮助明确胆管梗阻的性质，因为不同性质肿瘤（比如胆管癌、淋巴瘤）的治疗方式是不一样的，ERCP术前行EUS-FNA获得病理学诊断，从而确定ERCP引流的策略

C、EUS可辅助治疗决策——判断胆管内肿瘤范围，在行ERCP下胆道射频治疗（RFA）可明确射频治疗的范围或金属支架置入（EMBE）时辅助支架长度的选择。

D、十二指肠乳头肿瘤拟行内镜下切除，术前EUS评估肿瘤侵犯的范围和深度，如果乳头腺瘤已经长入胆管内超过1厘米，那么内镜下的切除就不是适应症了。

5. EUS联合ERCP和只应用EUS-FNA以及ERCP，哪个成功率更高

A、如果ERCP胆管活检或刷检没有明确诊断时，在选择性的情况下可以行EUS-FNA获取病理诊断。

B、ERCP引流失败或无法完成时，可以用EUS引导下的胆、胰管引流作为替代的方法，如EUS-BD、EUS-PD、EUS-GBD。

6. 对于梗阻的胰腺占位患者，应该先进行EUS-FNA还是先ERCP

不同性质胰腺肿瘤（eg.PAC vs.淋巴癌）治疗方法不一。例如胰腺癌合并梗阻性黄疸。如果没有手术机会时，我们通常需要行胆道金属支架引流，但如果胰头占位是淋巴瘤，那么放化疗以后病变可能完全消失，因此在ERCP术前行EUS-FNA获取病理可以明确下一步的引流方式。

7. 梗阻性黄疸EUS和ERCP如何配合，能更好的确定病因和减黄引流

A、梗阻性黄疸患者，对可疑胆管结石或胆胰管狭窄/扩张的性质不明确时，EUS可以帮助我们来判断，决定我们到底是不是要做ERCP。

B、EUS可以判断胆管病变（肿瘤）的生长方式，如果肿瘤是向腔内生长的，这个时候ERCP细胞刷检或活检可能阳性率比较高，但如果肿瘤是在粘膜下生长，甚至是向腔外生长或者是胆管外压性病变，ERCP细胞刷检或活检的阳性率就比较低，而EUS-FNA是可以选择的方法。

C、EUS-BD/PD作为ERCP/PTCD失败以后的补救，但目前还不能作为一个首选的方法。这些技术我们国内起步较晚，目前大多只能在一些大型的医疗中心才能开展。

8. 胆道子镜怎么样与EUS相结合

经口胆道子镜直视系统，操作时先将十二指肠镜送至十二指肠乳头部，取直镜身并插管成功后，在导丝引导下将胆道子镜送入到目的胆胰管内进行直视下的观察，对病变进行诊断和治疗。胆道子镜系统具有对胆胰管内病变进行直视观察、精准活检、激光碎石等诊治操作的优势，明显提高胆胰疾病的诊治水平，使胆胰诊治迈入“直视、精准”时代。

EUS可以判断胆管病变（肿瘤）的生长方式，如果肿瘤是向腔内生长的，这个时候ERCP胆道子镜直视下活检可能阳性率比较高，但如果肿瘤是在粘膜下生长，甚至是向腔外生长或者是胆管外压性病变，即使ERCP胆道子镜直视下活检的阳性率就比较低，而EUS-FNA是可以选择的方法。所以EUS可以帮助明确胆胰管梗阻的性质。