本次讲座由王震宇主任领衔的天津市南开医院团队和南京鼓楼医院的曹俊主任对于消化道重建后的ERCP诊疗进行的一次深入学术讨论，本期我们精选出了以下内容分享给各位。

张莉老师通过三个病例向我们展示了消化道重建后的ERCP诊治要点

- 不同的消化道重建术后ERCP各有特点，操作难点也各有侧重

- 综合消化道重建的类型、ERCP进镜路径的长短、十二指肠乳头存在  与否、消化道术后ERCP的手术指征以及包括操作医生的习惯等因素，选择适合的内镜设备

- 进镜轻柔、耐心、结合X线造影

- 指定备选方案，及时更改治疗策略

Q&A环节

1. ERCP在毕Ⅱ术后的胆管插管侧视镜和直视镜的操作最大区别是什么

答：毕 II 式术后ERCP操作是找到输入袢，循腔进镜，逆向通过屈氏韧带、十二指肠水平部、十二指肠降部找到反向的主乳头开口，导致十二指肠乳头方向相对变化，不管可采用侧视镜或前视镜进行胆管插管，前者的难度存在于十二指肠进镜，后者则在于插管时无抬钳器协助，直视镜插管相比侧视镜反而更容易；

找到乳头后将乳头位置调整到画面左上象限，插管方向为4～5点，一般采用针状刀或者造影导管进行插管。

2. 胰头癌胰十二指肠术后，胆肠吻合口狭窄，找吻合口有啥技巧吗

答：胰十二指肠术，有胃空肠吻合、胆管空肠、胰管空肠吻合，还有一部分患者存在空肠空肠侧侧吻合；胰十二指肠术的ERCP如果没有侧侧吻合，只要找到输入袢继续进入接近盲段再退一点镜子，一般就可以找到胆肠吻合口，很多病人有胰长吻合口的引流管，那就更加确定胆肠吻合口就在附近，胆肠吻合口如果存在狭窄，吻合口就不太好找到，仔细观察有没瘢痕样改变和胆汁涌出的地方，大概率可以发现吻合口。如果有空肠空肠侧侧吻合口，从输入袢输出袢都能到达空肠空肠侧侧吻合，区分远端和近端可以借助X光，一般镜身向上大概率进入近端，再继续进镜可以到达吻合口附近了。

3. 怎么调整内镜改变角度提高插管成功率

答：一般ERCP的插管不管是否是消化道改道的，如果存在十二指肠乳头，我们一般都可以观察乳头形态辨别胆胰管开口及胆总管十二指肠肠壁内走向，有助于指导你在尝试插管时正确锁定目标，对于胆肠吻合病人，插管相对比较容易，反而由于先前的手术造成的粘连、尖锐的吻合角度，找到胆肠吻合口成为难点，选用装透明帽的镜子有一定的优势。

4. 毕Ⅱ式找乳头技巧是什么？

答：胃大部切除毕II式术后，通过胃肠吻合口，一般左侧以及角度较大的那侧肠管就是输入袢，一般输入袢不是很长，如果镜子都进去了还没找到乳头，那肯定进入输出袢了。

5. 可以用治疗胃镜做改道的ercp吗

答：胃大部切除毕II式术后：只要在输入袢寻找十二指肠乳头结构，就能完成ERCP，采用侧视十二指肠镜或前视胃镜都可以

包括Roux-en-Y术后、胰十二指肠术后等胃肠道重建术后，由于先前的手术造成的粘连、尖锐的吻合角度，找到胆肠吻合口成为难点，一般选用直视镜有一定的优势，输入袢的过长，最好可以采用小肠镜操作。

6. R-Y术能用十二指肠镜做吗

答：胰十二指肠术后，由于解剖结构的改变，由于先前的手术造成的粘连、尖锐的吻合角度，选用直视镜有一定的优势，输入袢的过长，最好可以采用短小肠镜或加长的胃肠镜操作。

7. 小肠镜操作过程中出现穿孔是继续插管还是先处理穿孔？

答：进镜出现的穿孔，一般都是由于肠管粘连、吻合口成角引起的，所以已经发现穿孔就应该终止下面的插管操作，及时处理穿孔创面，如果无法闭合穿孔，需要及时手术处理。

8. 用小肠镜操作总进去胰管怎么办呢？

答：ERCP的插管不管是否是消化道改道的，只要存在十二指肠乳头，都要仔细可以观察乳头形态，辨别胆胰管开口及胆总管十二指肠肠壁内走向，以便插管时正确锁定目标